多學科協作模式在血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折早期救治的臨床研究

彭國璇，李太軍，鄧志紅，甘樂彬，孫 哲，楊傳俊，孫家莉，陳國芬，鄧 進

隨著道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷的不斷增加,骨盆骨折的發生率也隨之增高，當合并有難以控制性出血(或活動性出血)往往導致休克甚至多器官功能衰竭，其病死率高達50%～60%[1]。目前，血流動力學不穩定骨盆骨折的早期救治方案主要是院前救治過程中進行擴容、骨盆兜外固定等初步處理；院內救治重點是液體復蘇及止血，為后期確定性手術提供條件。常用止血手段包括骨盆外固定架固定、腹膜外填塞，盡管骨盆外固定架固定及腹膜外填塞治療可有效減少骨盆容積并在一定程度上控制出血，但對于明確的血管出血，該方法并不能作為確定性治療手段，且伴發嚴重的并發癥[2-3]。目前，以血流動力學不穩定性骨盆骨折為代表的嚴重多發傷救治過程中涉及學科越來越多，與專科化、專病化的醫學發展趨勢相矛盾。因此，多學科協作(multidisciplinary team，MDT)模式已成為嚴重創傷救治中的一項重要策略。盡管以創傷外科為中心，急診科、影像科、檢驗科、輸血科、ICU等科室共同參與組成的MDT模式已得到國內外學者認可[4-5]，且國內已有創傷中心在嚴重創傷救治中采取MDT模式并證實其救治效果優于傳統救治模式的報道[6]，但關于嚴重創傷救治的MDT模式在我國尚無規范和標準可供借鑒。筆者醫院自2016年5月1日建立以急診外科為基礎建立(以創傷外科醫師為主導)，院前急救、院內急診、急診重癥監護病房(emergency intensive care unit，EICU)及介入醫學科共同參與的MDT診療模式，經過持續改進，目前已經成為筆者醫院嚴重創傷救治的主要模式。本研究回顧性分析筆者醫院2014年6月—2017年6月收治的血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折患者，以此評估以創傷醫師為主導的MDT模式對此類患者早期救治中的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

患者均由貴州醫科大學附屬醫院急診醫學科收治，本研究獲貴州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準[7]：(1)明確診斷為閉合性骨盆骨折;(2)就診時連續監測血壓,收縮壓最低值≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)需大量輸血者(≥4U濃縮RBC);(4)反復監測剩余堿(BE),最低值提示明顯堿缺失(≤-6mmol/L);(5)Hb<90g/L;(6)經積極液體復蘇后仍不能維持血流動力學穩定，包括：液體總量≥3 000mL，或晶體液輸注>2 000mL；復蘇后HR仍≥110次/min；需持續補液、RBC輸注且需升壓藥維持BP；(7)受傷地點位于貴陽市。排除標準：(1)有骨盆以外出血源以及開放性骨盆骨折;(2)合并重型顱腦創傷、嚴重胸部或腹部臟器損傷者;(3)由其他醫院轉入，受傷時間>24h者;(4)合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者；(5)受傷地點位于貴陽市以外區域。

共納入貴州醫科大學附屬醫院急診醫學科2014年6月—2017年6月收治血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折患者43例，以該醫院MDT診療模式成立后2016年5月—2017年6月收治的血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折患者23例作為研究組(MDT組)，其中男性15例，女性8例；年齡19～70歲，平均38.82歲；Young-Burgess分類側方擠壓型(LC型)4例、前后擠壓型(APC型)11例、縱向剪切型(VS型)5例、復合應力型(CM型)3例。另外，MDT診療模式成立前2014年6月—2016年5月以傳統分診會診制急診一體化模式救治的血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折患者20例(一體化組)，男性13例，女性7例；年齡18～62歲，平均41.45歲；Young-Burgess分類LC型3例、APC型9例、VS型4例、CM型4例。兩組患者入院前年齡、性別、Young-Burgess分型、血流動力學等相關指標差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2以創傷醫師為主導的MDT模式救治流程

2.1創傷醫師為主導的MDT模式基本構成 筆者醫院MDT模式自2016年5月成立以來，融合由原來設立在急診醫學科的院前急救、院內急診、急診手術室、EICU及急診外科病房(急診骨科、急診骨胸科、急診多發傷科)等開通綠色通道，結合耳鼻喉科、口腔科、介入醫學科及泌尿外科等專科診治。現運用急救網絡大數據指揮系統指導急救分站就近現場救護及轉運患者，首次接診為院前急救醫師，對接當日一線值班創傷醫生(主導核心)，如滿足血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折納入標準，即啟動MDT救治流程(圖1)。以創傷醫師主導的MDT救治模式成員組成：筆者醫院創傷中心專職創傷主任醫師4名、副主任醫師4名、主治醫師7名、總住院醫師2名、住院醫師12名(已覆蓋骨創傷、胸部創傷及腹部創傷醫師)，涵蓋EICU；相關科室包括燒傷科、神經外科、耳鼻喉科、口腔科、介入醫學科及泌尿外科，均由1名副主任醫師帶1名主治醫師和1名住院醫師。

圖1 以創傷醫師為主導的多學科協作診療模式

2.2MDT模式救治具體流程

2.2.1院前救治 根據急救指揮系統的大數據分析，筆者在急救事件多發的地帶建立了急救站(白云分站、烏當分站等)，急救指揮中心接到急救信息后通過急救網絡數據指揮系統選擇距離救治現場最近的急救車輛及人員進行急救，并將患者位置、傷情及路況等信息發送至院前急救人員；急救人員到達現場后對患者進行初次傷情評估，包括詢問簡要病史、進行簡要查體，實施呼吸道清理、止血包扎、骨盆兜外固定、心肺復蘇等急救處理；在返院途中監測生命體征、建立靜脈通道，通過網絡數據系統將患者信息傳送至院內創傷醫師，由創傷醫師評估是否啟動MDT，同時記錄院前轉運時間、急診通過時間等，等傷員運送到院，MDT團隊就已做好接診治療準備。

2.2.2MDT救治模式啟動標準 筆者醫院創傷醫師接到院前急診醫師傳送回來的數據后(即創傷中心成員，均接受創傷專科培訓)，立即進行快速傷情評估，包括簡單迅速的病史詢問、重點查體，并特別注意患者是否有：(1)口干、煩躁、淡漠、口唇蒼白發紺、肢端濕冷等休克表現；(2)盆腔、會陰區廣泛或進行性增大的瘀斑、血腫；(3)直腸指檢前列腺漂移、指套帶血等表現。一旦滿足血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折納入標準，即可由創傷醫師(主任醫師或副主任醫師)立即啟動MDT救治模式，開通綠色通道，使患者到院后即可進入急診復蘇室進行復蘇治療，嚴格按照損害控制外科[8](damage control surgery，DCS)原則進行救治，動態監測患者生命體征，根據傷情進行診斷性腹腔穿刺、FAST、X線片等床旁檢查，留置導尿，記錄每小時及24h尿量，對合并傷進行初步治療，如胸腔閉式引流、骨牽引、石膏外固定、止血包扎等治療措施；MDT團隊中主導核心創傷醫師按病情需要可召集介入科、EICU、神經外科等共同查看患者并制定下一步診療方案。

2.2.3經導管血管造影栓塞術介入治療 針對血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折且有明確血管出血患者均在入院執行MDT會議后立即接受雙側髂內動脈血管DSA血管造影(型號：INFINIX-VC，日本東芝公司)，對于造影后發現典型出血征象(如造影劑外溢)的患者，予出血部位血管進行栓塞，并再次接受造影復查。具體操作步驟如下：選取健側或損傷相對較輕一側腹股溝股動脈搏動最明顯處為穿刺點，采用Seldinger穿刺法進行穿刺，證實穿刺針進入股動脈后，在X線電視透視引導下引入超滑導絲，交換引入5F血管鞘，經血管鞘引入5F造影導管，通過導絲指引，將造影導管緩慢移動進入對側髂總動脈后，注入對比劑，分別對髂總、髂內、髂外動脈進行高壓減影。由資深介入醫師對造影圖像進行詳細觀察分析，判斷損傷血管，如確定有出血征象(如造影劑外溢、中斷，動靜脈瘺、假性動脈瘤形成等)，則證實患者確實有動脈來源出血。此后，采取超選擇插管技術或同軸微導管超選技術將導管移至靶動脈處，根據介入醫師經驗及出血血管情況采取相應方式進行栓塞(明膠海綿顆粒、明膠海綿+彈簧圈、醫用膠等)，栓塞后再將造影導管退至髂動脈重新進行造影復查以評估栓塞效果，如出血征象消失，則將導管退至同側髂動脈進行造影，栓塞出血動脈。術后予穿刺處加壓包扎，將患者轉入ICU繼續給予抗休克、維護器官功能、穩定內環境、抗感染等治療，密切監測患者生命體征、尿量、下肢感覺及血液循環，動態監測血尿常規、肝腎功能、凝血功能及血氣分析等。病情平穩后轉入普通病房進行后期治療。對非明確血管出血的失血，及時明確檢查后行骨盆固定、減少骨盆腔容積等治療。

3傳統急診一體化救治模式

在MDT模式成立前按照急診一體化創傷救治模式運行，各專科專業職責明確，院前急救負責轉運患者及現場救護；急診醫師負責院內初次檢查，進入急診后，由首診科室對患者進行搶救，待患者生命體征平穩后請相關科室總住院醫師會診，有明確治療指征由相關科室單獨行專科治療，見圖2。

圖2 傳統分診會診制急診一體化模式

4觀察指標

比較兩組患者院前轉運時間、急診通過時間、圍手術期HR、收縮壓、術后24h尿量、總輸血量、ICU平均住院時間以及病死率。

5統計學分析

結果

1院前救治時間對比

兩組患者院前轉運時間、急診通過時間見表1。結果表明，以創傷醫師為主導核心的MDT診療模式成立后，院前轉運時間、急診通過時間均較前明顯縮短(P<0.01)。一體化組院前轉運時間為(44.37±10.28)min，MDT組為(32.70±7.12)min；一體化組急診通過時間為(70.10±19.75)min，MDT組為(57.13±16.98)min，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 MDT診療模式成立前后院前轉運時間、急診通過時間比較

2圍術期心率(HR)及血壓(BP)變化

兩組患者就診時HR差異無統計學意義(P>0.05)；相比一體化組，MDT組HR在治療后6h內明顯下降(P<0.05)，12～24h保持相對穩定趨勢；一體化組HR 24h內無明顯變化。MDT組經治療后BP較就診時明顯升高，而一體化組BP無明顯升高。相比一體化組， MDT組治療后6～24h BP明顯回升且維持一定水平(P<0.05)。見表2。

324h尿量、總輸血量、ICU平均住院時間

一體化組24h尿量(1 482.00±63.90)mL，MDT組24h尿量明顯增多(2 093.00±242.76)mL(t=61.958，P=0.000)；一體化組治療過程中總輸血量(2675.00±592.66)mL，MDT組總輸血量為(1719.00±368.19)mL(t=16.031，P=0.01)；一體化組ICU平均住院時間(9.20±1.48)d，MDT組住院時間為(7.60±1.71)d(t=1.286，P=0.272)。

4病死率

MDT組23例，入院24h內死亡2例，病死率8.7%，一體化組20例，入院24h內死亡3例，病死率15.0%，差異無統計學意義(χ2=0.551,P=0.392)。

表2 血流動力學不穩定骨盆骨折患者圍術期HR和收縮壓變化比較

討論

隨著我國經濟建設高速發展和社會工業化進程的加快，伴隨的交通事故、山體滑坡及泥石流等所致嚴重創傷日益增多,但創傷救治能力及效果仍面臨較大挑戰。目前我國大多數綜合性醫院內創傷救治尚無統一模式，多采用分科-分段式救治模式[9],即根據傷情分科邀請相關專科會診，依據創傷不同時間節點于不同科室分段專科治療。如何實現整體一段式創傷救治，縮短救治時間，提高救治效率成為創傷救治面臨的重大挑戰。而我國陸軍軍醫大學附屬大坪醫院、華中科技大學同濟醫院以及浙江大學附屬第二醫院等少數醫院將院前急救、院內救治和創傷康復有機結合，建立系統化、專業化、整體化的創傷救治模式，在救治中強調創傷外科醫師的主導作用，遵循整體性與時效性并重的救治理念，即是以創傷醫師為核心的MDT模式，目的在于實現嚴重創傷救治效率、改善患者預后、降低致殘率和病死率的目標。例如，華中科技大學同濟醫院創傷外科在實行創傷救治MDT模式后使嚴重創傷患者傷后確定性治療時間、漏診率及創傷后膿毒癥發生率顯著降低，可將患者生存率由87%提高至96%[10]，即該救治體系在創傷救治過程中取得較好進展。

筆者醫院在參照國內外創傷救治先進理念，并結合該省嚴重創傷發生特點以及醫院自身情況，于創傷中心建立了以創傷醫師為主導的MDT模式救治體系，本研究主要針對該模式對血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折早期救治的療效研究，結果表明此模式下首先利用貴州省大數據發展趨勢，運用院前急救網絡數據指揮系統將院前急救車輛就近轉運優化配置，使得院前轉運時間由(44.37±10.28)min縮短至(32.70±7.12)min，同時在返院途中將患者信息通過網絡系統及時傳送到院內急診，實現院前院內無縫銜接，縮短救治時間窗范圍內急診的準備時間及急診通過時間，這將為嚴重創傷患者早期處置、及時救治創造有利條件。

血流動力學不穩定骨盆骨折是嚴重多發傷中常見損傷，最常合并直腸損傷、尿道損傷，同時可能合并腦、胸、腹等多處損傷，筆者醫院在結合貴州省多發損傷高發的前提下實施以創傷醫師為主導的MDT模式救治體系，明確創傷醫師的主導作用，納入綠色通道，同時急診可行胸部、腹部、骨等開放性損傷手術，運用快速介入科會診制，充分利用介入栓塞技術，可早期對血流動力學不穩定閉合性骨盆骨折實施安全有效的止血措施，可在傷后黃金1h內快速穩定患者生命體征，積極預防休克的發生，極大提高救治成功率,為后期骨盆重建術創造良好的基礎，同時提高患者預后并減少并發癥。在實施以創傷醫師為主導的MDT模式建立之后，雖然嚴重創傷患者的救治效率得到了顯著提高，但仍存在很多亟待改進的地方，如該模式內介入科是極為重要的一部分，無效溝通就無法體現MDT模式的優越性，即可能耽擱有效確切止血時間，影響快速救治程序。但是，筆者醫院正在就這類問題搭建并優化救治程序，爭取實現多發損傷救治程序快速、有效、整體。

總而言之，以創傷醫師為主導的MDT模式可有效實現嚴重創傷患者救治的時效性、精準性、整體性，是一種值得借鑒推廣的多發傷救治模式。