半月板桶柄樣撕裂關節鏡下行縫合修補術療效分析

何大鵬,張曉敏，張江峰

半月板桶柄樣撕裂(bucket-handle tear，BHT)是半月板損傷的一種類型，其在半月板撕裂中占9%～24%。BHT是指始于半月板后體部或后角附著點，并向前延伸，達前體部的撕裂[1-2]。患者臨床表現包括膝關節疼痛、活動受限、關節間隙壓痛等，主要特征為膝關節交鎖解鎖[3]。既往臨床采用半月板部分切除術治療，有利于患者膝關節功能改善，但因半月板切除較多，導致術后功能恢復慢[4]。隨著醫學研究進一步發展，有學者不主張半月板損傷手術切除有功能性的組織，針對有功能的半月板需保留[5]。近年來，半月板縫合修補術用于治療半月板損傷取得了初步成效，筆者醫院納入90例BHT患者進行研究，分析關節鏡下半月板縫合修補術在BTH治療中的應用價值。

臨床資料

1一般資料

2014年4月—2017年4月陜西省第四人民醫院收治BHT患者90例，利用隨機數字表法分為關節鏡下修補組與部分切除組各45例。關節鏡下修補組男性27例，女性18例；年齡18～59歲，平均34.29歲；左膝28例，右膝17例；病程1～7d，平均3.49d；致傷原因：道路交通傷17例、運動傷21例、其他7例。部分切除組男性26例，女性19例，年齡18～56歲，平均32.91歲；左膝25例，右膝20例；病程1～7d，平均3.43d；致傷原因：道路交通傷19例、運動傷21例、其他5例。研究方案經陜西省第四人民醫院倫理委員會通過，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2納入與排除標準

(1)納入標準：年齡≥18歲；術前經膝關節MRI、CT、X線攝片等證實為BHT；入院前未采取處理措施；新鮮傷；凝血功能良好，無麻醉、手術禁忌；意識清醒，無認知障礙、精神障礙；患者及家屬知情同意。(2)排除標準：病理性半月板損傷；其他類型的半月板損傷；合并骨性關節炎；合并軟骨損傷；既往有血液系統疾病、心腦血管意外等病史；既往有膝關節手術史。

3手術方法

(1)術前處理：行連續硬膜外麻醉，將氣囊止血帶扎于大腿根部，取3 000mL生理鹽水作為灌洗液，采用前外側、前內側入路。于髕韌帶內外側關節間隙行切口(5mm)，將探針、關節鏡置入，利用關節鏡進行探查，明確半月板損傷情況，并觀察是否有合并傷。

(2)部分切除組行半月板部分切除術：于前外側入路，半月板刀將撕裂處后端半月板切斷，達裂口處，游離撕裂片前角，咬鉗咬斷撕裂部位前后端連接處游離緣，使連接處充分顯露，取出游離撕裂片，并切除后角撕裂處，咬鉗咬切三角形邊緣，使內緣呈弧形，利用生理鹽水對組織碎片進行沖洗，彈力繃帶止血。

(3)關節鏡下修補組行關節鏡下BHT縫合修補術：關節鏡套管芯復位，將套管芯嵌頓于“桶柄”處，若復位難度較大，則將間隙擴大，便于復位。內側縫合時選取屈曲至伸直外翻位，外側縫合時選取“4”字位，便于外側半月板顯露良好。①自外向內縫合法：適用于前角區、前體部縫合，術中利用施樂輝fast-fix360縫合器縫合。將關節鏡置入，選取前部對應皮膚行切口(5mm)，取腰穿針(18號)穿入，達紅區半月板，穿過桶柄側，將針芯拔出。將細鋼絲(0.8mm)穿入腰穿針，針尾達關節內，于同側將鋼絲牽出，利用不可吸收縫線于鋼絲上打結，使其與腰穿針同時牽出。在距離第一進針點約7mm處將腰穿針再次穿入，將鋼絲牽出線另一端送入，收緊兩端縫線并打結。②全內縫合：適用于體部至后角區域，經深度測量探針對撕裂處至滑膜緣垂直距離進行測量，取限深套管適度剪除。將深度為14～18mm的主針置于套管尾部，使套管、主針二者尖端處靠近，將帶套管主針置入，達縫合處，經回退剝離法取下套管。確定桶柄側位置，于對側進針達半月板。取固定錨(1枚)于關節囊處穿過，小幅度對穿刺主針進行旋轉后撤出，固定錨無需取出。在第2進針點將主針穿入，朝前輕推達盡頭，再次取1枚固定錨置入，將主針撤出。經推結器將主針帶出的縫合線穿入，對提前打好的結進行調整，使其達半月板表面，收緊縫合線并剪斷。

(4)術后康復訓練：半月板切除術患者在術后第2天接受股四頭肌訓練，在術后第5天進行膝關節屈伸活動。縫合術患者術后佩戴膝關節支具，在手術3d后進行膝關節屈伸活動，6周內適度負重行走，屈曲度在70°內，6周后加大訓練力度，術后3個月將支具撤除。

4觀察指標

兩組患者均上門隨訪跟蹤12個月，評估治療效果。(1)臨床愈合情況：參考Barrett等[6]標準，在隨訪末期評價療效，若無腫脹、壓痛、交鎖等癥狀，且McMurray實驗為陰性，則視為臨床愈合；若至少有1項為陽性，則視為修復失敗。(2)Lysholm評分標準[7]：分別在術前、末次隨訪時評估，包括跛行、疼痛、不穩定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持8項內容，共計100分，分值越高，表明膝關節功能恢復效果越好。(3)膝關節活動度：分別在術前、術后6個月、末次隨訪時行膝關節MRI檢查，明確膝關節活動度。(4)并發癥：觀察兩組術后12個月內的不良癥狀類型，包括關節內疼痛、腫脹、關節內不適感、股四頭肌萎縮，并做好詳細記錄。

5統計學分析

結果

1兩組愈合情況比較

關節鏡下修補組有44例愈合，1例修復失敗，愈合率為97.78%。部分切除組有43例愈合，2例修復失敗，愈合率為95.56%。兩組愈合率比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2兩組術前、末次隨訪時Lysholm評分比較

兩組術前Lysholm各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組末次隨訪時各項評分均高于術前，且關節鏡下修補組末次隨訪時不穩定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持評分及總分高于部分切除組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3兩組術前、術后6個月、末次隨訪時膝關節活動度比較

兩組術前膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后6個月、末次隨訪時膝關節活動度均大于術前，且關節鏡下修補組術后6個月、末次隨訪時的膝關節活動度大于部分切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

4兩組術后并發癥發生率比較

關節鏡下修補組并發癥發生率為4.44%，部分切除組為13.33%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。患者均為輕度并發癥，未影響治療效果。

典型病例見圖1。

表1 兩組術前、末次隨訪時的Lysholm評分比較分)

組別上下樓困難術前末次隨訪時交鎖術前末次隨訪時下蹲受限術前末次隨訪時關節鏡下修補組(n=45)2.25±0.499.24±0.38#7.65±0.2613.12±1.85#0.87±0.164.12±0.21#部分切除組(n=45)2.19±0.468.25±0.55#7.64±0.1510.81±1.69#0.85±0.143.87±0.23#t值0.5999.9340.2236.1840.6315.385P值0.5510.0000.8240.0000.5300.000

組別腫脹術前末次隨訪時支持術前末次隨訪時總分術前末次隨訪時關節鏡下修補組(n=45)3.21±0.659.32±0.59#1.75±0.134.52±0.17#39.43±2.1688.19±10.65#部分切除組(n=45)3.19±0.628.38±0.54#1.72±0.144.13±0.18#38.90±2.1878.86±9.38#t值0.1497.8841.05310.5671.1594.410P值0.8820.0000.2950.0000.2500.000

與術前比較：#P<0.05

表2 兩組術前、末次隨訪時的膝關節活動度比較

與組內術前比較:#P<0.05；與術后6個月比較:△P<0.05；與部分切除組比較:▲P<0.05

表3 兩組術后癥狀發生率比較[n(%)]

*采用校正卡方檢驗

a b c

圖1 患者男性，28歲，因運動導致半月板通柄樣撕裂，傷后1d入院，經膝關節MRI檢查證實，并行半月板縫合修補術。a.術前經關節鏡檢查明確半月板桶柄樣撕裂情況；b.術中采用施樂輝fast-fix360縫合器進行縫合；c.縫合后鏡下檢查撕裂的半月板完全復位，形態良好

討論

BHT對膝關節功能的影響非常大，為了提高患者膝關節功能，既往臨床采用半月板部分切除術治療，但這種治療方式具有如下缺陷：(1)關節面間隙較術前更狹窄；(2)股骨髁變平；(3)關節周圍生成骨贅[8-9]。目前，臨床針對BHT主張采用縫合修補術治療，最大限度將有功能半月板保留。本研究針對BHT患者設計了兩種手術方案，結果顯示關節鏡下修補組末次隨訪時不穩定、上下樓困難、交鎖、下蹲受限、腫脹、支持評分及總分較部分切除組顯著增高，提示關節鏡下縫合修補術能進一步促進患者膝關節功能的恢復。兩組療效差異的原因可能在于與半月板切除術相比，關節鏡下縫合修補術能將半月板生物學功能保留，使患者膝關節力線與正常人接近，因此對術后膝關節功能的改善效果更顯著[10-11]。關節鏡在半月板手術過程中具有重要作用，不僅能使修補過程簡化，減少操作步驟，而且能減少手術暴露，在操作過程中不需要額外切口，手術安全性高。此外，本研究發現兩組術后跛行、疼痛評分比較未見明顯差異，筆者認為這可能與隨訪時間有關，本次研究開展了1年隨訪跟蹤，患者術后1年基本無明顯疼痛，且大部分患者膝關節功能已基本恢復，因此，兩組疼痛、跛行并無差異。

目前臨床采用的半月板縫合修補術主要包括3種技術，分別為全內修復技術、由內至外縫合技術以及由外至內縫合技術[12-13]。在本研究的關節鏡縫合修補術中主要應用了全內修復技術與由內至外縫合技術，研究發現關節鏡下修補組術后6個月、末期隨訪時的膝關節活動度均大于部分切除組，提示半月板縫合修補術能進一步增加術后膝關節活動度。究其原因可能在于與半月板切除術比較，縫合修補術對局部組織造成的創傷相對較小，有利于提高膝關節穩定性，促使半月板對膝關節載荷、負重進行正常傳導，改善膝關節活動度。關節鏡下行半月板修補術更利于對半月板進行探查，徹底清理關節腔內增生組織及游離碎片，從而取得更顯著的手術療效，促進患者膝關節功能恢復[14-15]。李智堯等[16]針對半月板損傷患者采用關節鏡下半月板縫合術治療，也證實該術式能顯著改善患者的膝關節活動度，與本研究結論相似。

通過觀察兩組并發癥發生率，提示組間比較差異無統計學意義，所有患者均為輕度并發癥，未對手術療效造成影響，這表明兩種術式安全性相當。本研究證實與半月板切除術比較，關節鏡下縫合修復術的效果更好，能為臨床治療提供依據，但在手術操作過程中也有較多注意事項：(1)對半月板進行縫合前，必須優先處理半月板緣、滑膜緣以及不穩定碎塊；(2)膝關節周圍涉及較多神經、血管，為了避免周圍組織被破壞，術者需提高器械操作技巧，注重保護神經、血管結構；(3)手術時間不宜過長，術者必須根據患者病情盡快選擇縫合方式，降低并發癥風險。

本研究的局限性在于納入病例數較少，且隨訪時間短，未來將擴大樣本量，延長隨訪時間對這種治療方式進行進一步分析。綜上，關節鏡下行半月板縫合修補術能促進BHT患者膝關節功能的恢復，手術安全性較理想，臨床推廣價值較高。