胸腔鏡與傳統開胸手術在胸部創傷中的療效對比

周 平，曾小飛，賈維坤，馬瑞東，姚 益

創傷是青年人群死亡的主要原因，其中有1/4是因胸部創傷導致的[1]。胸部創傷中以肋骨骨折、血氣胸等多見。此類患者中約有15%需要手術[2]。目前手術方式主要有傳統的開胸手術和電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。本研究回顧性分析成都醫學院第一附屬醫院2010年1月—2018年6月收治的139例胸部創傷手術患者，旨在比較胸腔鏡與傳統開胸手術治療胸部創傷的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

2010年1月—2018年6月成都醫學院第一附屬醫院收治胸部創傷患者139例，其中男性105例，女性34例；平均年齡(46.33±3.72)歲；致傷原因：道路交通傷92例，高處摔傷29例，重物擊傷18例。肋骨骨折23例，血氣胸41例，血胸31例，膈肌破裂8例，合并傷36例。根據手術方式分為腔鏡組(n=77)，開胸組(n=62)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2納入與排除標準

納入標準：經影像學檢查符合胸部創傷;多根肋骨骨折且端斷移位明顯，或多根多處骨折伴呼吸困難，非手術治療可能導致畸形愈合以及影響呼吸功能；胸部CT提示血氣胸且需要手術者；影像學提示膈肌破裂；胸部合并傷：如肋骨骨折合并血氣胸等；閉合性胸部損傷者；未合并其他部位損傷；患者家屬知情同意。排除標準：有心臟、大血管損傷者；生命體征不平穩或休克患者；合并其他器官損傷嚴重者。所有患者于受傷后24h內接受手術治療。

表1 兩組一般資料比較

3治療方法

開胸組：傳統常規開胸手術。患者全麻，雙腔氣管插管，健側臥位，單肺通氣，根據術前胸部CT或肋骨三維重建定位，選定合適切口位置一般長8～10cm。若合并血氣胸，進胸探查，進行相應處理后再行肋骨骨折內固定術，術后放置胸腔閉式引流管。若單純肋骨骨折手術，則不進入胸腔探查，行肋骨骨折內固定術，關閉切口。

腔鏡組：胸腔鏡手術。患者全麻，雙腔氣管插管，健側臥位，單肺通氣，根據術前胸部CT或肋骨三維重建定位。若合并血氣胸，于患側腋中線第7或8肋間置入腔鏡觀察，腋前線5肋間操作孔長約3cm,同上先探查胸腔，進行相應處理后再行肋骨骨折內固定術，術后放置胸腔閉式引流管。若單純肋骨骨折手術，則觀察孔不進入胸腔，在肋骨骨折處取切口長約3cm,行肋骨骨折內固定后，關閉切口。

4觀察指標

觀察兩組總住院時間，手術時間，術中出血量，引流管安置時間，肺部并發癥發生率，術前、術后3d白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)等血清炎性因子水平，術后3d疼痛評分等指標。血液指標由筆者科室護士抽血送檢驗科測定。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，從左到右分為0～10分，無痛記為：0分；輕微疼痛為：1～3分；影響睡眠的中度疼痛為：4～6分；難以忍受的劇烈疼痛記為：7～10分。

5統計學分析

結果

1兩組總住院時間、手術時間、術中出血量、引流管安置時間比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，腔鏡組的總住院時間、術中出血量、引流管安置時間均小于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2兩組治療前、治療后3d炎性因子比較

兩組在治療前血清各炎性因子比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3d后，兩組血清各炎性因子均較治療前明顯下降，腔鏡組血清各炎性因子均小于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3兩組術后3、7d疼痛評分比較

術前兩組疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、7d，腔鏡組疼痛評分均小于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4兩組術后并發癥比較

腔鏡組術后并發肺部感染2例，肺不張3例，胸腔積液2例，占總例數的10.39%；而開胸組分別為4例、5例、3例，占總例數的19.35%；腔鏡組術后并發癥明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組總住院時間、手術時間、術中出血量、引流管安置時間比較

表3 兩組治療前、治療后3d炎性因子比較

各血清炎性因子治療前與術后3d比較:*P<0.05；術后3d，腔鏡組與開胸組血清炎性因子比較:#P<0.05

表4 兩組術后3、7d疼痛評分比較

表5 兩組并發癥比較[n(%)]

討論

胸部創傷中血氣胸是很常見的并發癥，有3/5的胸部創傷患者會發生不同程度的血氣胸[3]，它也可以合并如肋骨骨折等胸部創傷，如治療不及時，可造成胸腔大出血等導致病情加重，嚴重者可致患者死亡[4-5]。此類患者常常需要手術治療。傳統的開胸手術切口大，術后傷口疼痛明顯，不利于咳嗽排痰，術后出現肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發癥較多，患者恢復慢，住院時間長；還可能因胸腔積液，再次放置胸腔引流管，增加患者的痛苦。VATS目前已經成為胸外科的代表性手術，已被用來診斷和治療多種胸部創傷疾病[6]。VATS手術切口小，一般3～4cm，優點包括創傷小，且出血量少，術后引流少；手術視野清晰、盲區少；術中由于未使用開胸器，避免了肋骨骨折錯位加重及刺激肋間神經，術后疼痛明顯減輕；患者恢復快，術后并發癥少，住院時間短等。

有文獻報道，VATS不但能降低患者術中的出血量，而且可以減少患者術后疼痛以及并發癥的發生， 縮短患者的住院時間，患者術后生活質量得到改善[7]。李杰等[4]研究結果顯示，胸部創傷患者行常規開胸手術，術中出血量較多，術后疼痛明顯且并發癥多。在本研究中，腔鏡組總住院時間、術中出血量、引流管安置時間、肺部并發癥發生率均小于開胸組；且術后3、7d疼痛評分明顯低于開胸組，說明VATS較傳統開胸手術有明顯的優勢。有人認為，VATS在手術時間上較開胸手術慢，本研究腔鏡組和開胸組手術時間上沒差別，可能是因為剛開展VATS對器械和操作不熟練的緣故；積累一定手術量后，VATS手術時間會短于開胸手術。胡為才等[8]采用胸腔鏡治療多發性肋骨骨折，手術時間明顯短于開胸組。此外，VATS不但創傷小，對患者胸膜刺激以及心肺的影響也相對較小，術后炎性反應較小，能促進免疫系統功能的恢復。本研究中，治療3d后，兩組血清各炎性因子均較治療前明顯下降，腔鏡組血清各炎性因子均小于開胸組。

胸腔鏡手術優勢明顯，應用廣泛，但并非適應所有患者。經過術前檢查懷疑心臟、大血管損傷者；生命體征不平穩、循環不穩定，合并急性呼吸窘迫綜合征；合并食管損傷嚴重，損傷部位鄰近大血管、大氣管等，不建議胸腔鏡手術[9]。有文獻報道，術前采用AIS-ISS評分，胸腔鏡被推薦用于評分在5分以下的患者[10]。總之，術前應仔細評估傷者的情況，選擇合適的手術方式，才能更好地保證醫療質量和安全。

胸腔鏡手術應用于胸部創傷患者，具有視野廣、切口小、對胸膜刺激小、術后并發癥少、住院時間短等諸多優點，值得臨床推廣應用。