肱骨遠端冠狀面骨折的治療分析

王 歡，馮 偉，任 東，陳 焱，肖志宏,趙志明，彭正人，邢丹謀

肱骨遠端冠狀面骨折較少見，屬于關節內骨折，累及肱骨小頭和滑車，占全部肘部損傷的0.5%～1%[1-2]。多數學者認為肱骨遠端冠狀面骨折包括孤立的肱骨小頭骨折和肱骨小頭、滑車骨折。因骨折塊本身沒有或只有少量的關節囊、韌帶附著，難以借助牽引力復位，目前手術治療是臨床的首選治療方案[3]。肱骨遠端冠狀面分型很多，Bryan和Morreyt最早將肱骨遠端冠狀面骨折分為Ⅰ～Ⅳ型，此后Mckee等又對其進行了補充，這兩種分型是目前比較常用的分型系統[4]。本研究回顧性分析筆者醫院2010年6月—2016年5月采用手術治療并完整隨訪的17例肱骨遠端冠狀面骨折患者資料，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1一般資料

17例患者中男性7例，女性10例；年齡13～65歲，平均44.9歲；左側9例，右側8例。致傷原因：騎電動車摔傷3例，騎自行車摔傷5例，跌倒摔傷9例。所有患者均為閉合性骨折，無血管、神經損傷。患者均為首次手術，手術時間均在入院后7d內。合并傷：同側橈骨小頭骨折5例，外側副韌帶損傷2例。按Bryan-Morrey分型聯合McKee分型：I型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。

2治療方法

術前常規檢查肘關節正、側位X線片和三維CT檢查，明確骨折部位、損傷程度及移位情況，并據此設計手術方案。手術采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，使用氣囊止血帶。采用肘關節后外側Kocher入路[5]，自肱骨外上髁近端5cm處，沿肱骨髁上嵴向下越過外上髁，部分剝離外上髁起點處的橈側腕伸肌和前臂伸肌起點，并將其牽開，于橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌腱間進入，肘關節內翻位切開深部的肱橈關節囊，即可顯露肱骨小頭及滑車。術中清除關節囊內血腫及機化組織，直視下以點狀復位鉗輕輕夾持骨折塊使之復位，根據骨折類型、骨塊大小、復位后的穩定性及伴隨損傷選擇固定方式：5例Ⅱ型骨折患者采用“縫線錨”技術固定[6]，即用克氏針經肱骨外髁外側向軟骨缺損邊緣分別鉆多個骨孔，插入7號注射針頭，向關節面方向導入4-0可吸收編織縫線，跨過游離的軟骨骨折塊表面，再經另一個骨孔將縫線重新導至肱骨外髁側，收緊縫線并打結，將軟骨骨折塊捆扎錨定于原位；其余12例均使用2.0mm自增強可吸收軟骨釘(成都迪康公司生產)固定。對合并的橈骨小頭骨折患者，術中復位后亦使用自增強可吸收軟骨釘固定，外側副韌帶損傷于術中修補。C型臂X線機透視證實骨折復位良好，沖洗傷口后根據情況決定放置引流與否，縫合關節囊，逐層關閉切口，石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。

3術后處理

術中及術后常規靜滴抗生素預防感染。術后2周間斷拆除石膏，指導患者進行保護下主動屈伸活動鍛煉，4周后拆除石膏開始前臂旋轉功能的鍛煉，2例外側副韌帶修補患者，于術后4周拆除石膏開始肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。術后1、2、3、6個月復診，之后每半年隨訪1次。每次隨訪時根據Broberg-Morrey肘關節功能評分標準[7]，按照活動度、疼痛、穩定性、肌力四方面進行評分；滿分為100分，95～100分為優；80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。同時記錄肘關節的屈伸活動度、前臂旋轉度以及肘關節穩定性。隨診時拍攝肘關節正側位X線片，觀察骨折愈合情況，是否出現肱骨小頭缺血性壞死、肘關節異位骨化和創傷性關節炎。

結果

本組病例術后傷口均一期愈合。病例均獲隨訪，隨訪時間12～55個月，平均22.0個月。所有病例骨折達到臨床愈合，骨折臨床愈合時間9～18周，平均12.6周。無一例骨折畸形愈合及延遲愈合，未見肱骨小頭缺血性壞死。末次隨訪時患側肘關節均屈曲116.3°(90°～140°)，伸直-14.4°(-45°～0°)。前臂旋前73.4°(46°～84°)，旋后80.1°(62°～88°)。術后Broberg-Morrey評分為72～96分，平均85.3分，優8例，良7例，差2例。15例患者恢復到受傷前的日常活動水平。1例患者術后3個月出現內側副韌帶鈣化，患肘屈曲110°、伸直-45°、旋前75°、旋后45°，較健側有65°屈伸功能喪失，45°旋轉功能喪失。二期行關節松解+異位骨化清除手術，二次手術后6個月患肘屈曲110°、伸直-15°、旋前75°、旋后65°。1例患者術后3個月出現肱骨周圍異位骨化，術后12個月時肘關節屈曲100°、伸直-40°、前臂旋前65°，旋后75°，建議患者行關節松解手術，患者未采納，隨后失訪。典型病例見圖1、2。

討論

肱骨遠端由肱骨小頭及滑車組成，與肱骨干形成約15°的前傾角，當肘關節伸展或部分屈曲、前臂旋前、手掌著地跌倒時，沿前臂軸向傳遞的剪切暴力作用于肱骨遠端或是摔傷致肘關節向后外側半脫位，脫位的橈骨頭自行復位時提供的剪切力作用于肱骨小頭和滑車，將肱骨小頭或連同部分滑車從肱骨遠端縱行額狀劈開，形成肱骨遠端冠狀面骨折。

肱骨遠端冠狀面骨折主要依靠影像學檢查明確診斷，一般體格檢查并無特異性體征。常規肘關節正、側位X線片診斷有一定局限性，正位X線片上肱骨遠端冠狀面的骨折塊常與肱骨遠端重疊，難以發現，而肘關節標準側位片的“雙弧征”又常因骨折塊的內旋移位而顯示不清。此外，X線片上關節軟骨不顯影，含有少量骨質的關節軟骨骨折容易漏診。因此，術前行CT檢查并作圖像的三維重建非常必要。CT平掃和三維重建能直觀地呈現肱骨遠端的三維空間結構、形態，可以準確分析骨折類型、骨折塊數量及移位情況，對診斷及制定手術方案有重要意義。本組17例患者術前均進行CT平掃和三維重建檢查，通過CT術前診斷與術中所見一致，說明CT平掃和三維重建可作為確診肱骨遠端冠狀面骨折的重要手段。

圖1 患者男性，13歲，摔倒致肱骨遠端冠狀面陳舊性骨折(Mckee分型 Ⅳ型 )。a.術前X線片及三維CT顯示肱骨遠端冠狀面骨折移位明顯并畸形愈合；b.經肘外側入路暴露骨折端將骨折復位，以數枚自增強可吸收軟骨釘固定；c.術后1年1個月X線片提示骨折愈合良好，未見肱骨頭缺血壞死，未見明顯異位骨化形成；d.術后1年1個月功能照，患者肘關節屈伸活動基本恢復正常，前臂旋前及旋后功能良好

圖2 患者男性，46歲，摔倒致肱骨小頭骨折合并橈骨小頭骨折(Mckee分型 Ⅱ型 )。a.術前三維CT顯示橈骨小頭骨折，未能顯示肱骨小頭軟骨骨折；b.術中發現橈骨小頭骨折同時肱骨小頭小塊軟骨骨折，肱骨小頭軟骨缺損，術中利用"縫線錨"固定技術將肱骨小頭骨折軟骨塊復位固定，橈骨小頭以自增強可吸收軟骨釘固定；c.術后2年6個月X線提示肱骨小頭無吸收，肘關節間隙良好，肘關節周圍無異位骨化，橈骨小頭骨折愈合良好；d.術后4年7個月功能照，患者肘關節功能恢復優良，與健側對比幾乎無差別

對肱骨遠端冠狀面骨折，主流觀點是手術治療，McKee等主張切除骨折塊，另有學者[8]主張行關節假體置換，隨著對肘關節解剖結構及生物力學研究的進一步深入，目前切開復位內固定手術成為此類骨折的首選[9-13]。肱骨遠端冠狀面為半球形關節面，手術采用的內固定材料多樣，主要有埋頭的AO空心釘、Acutrak釘、Herbert釘、鎖定鋼板、克氏針、可吸收棒、自增強可吸收軟骨釘及縫線縫合等。AO松質骨螺釘、Acutrac無頭螺釘、Herbert螺釘等金屬材質螺釘固定骨折，可以獲得堅強的固定，但金屬螺釘難以固定<5mm的骨軟骨塊，由關節面向后置釘對關節軟骨的破壞大或造成骨塊劈裂，并且常難以達到有效的固定效果。由后向前置釘常又由于軟組織的廣泛剝離影響肱骨小頭和滑車的血供，并且骨折塊較小時，螺紋很難完全通過骨折線而不能發揮拉力螺釘的作用。而且金屬材質螺釘二期取出困難，留置體內對患者后期行MRI檢查有一定干擾。可吸收棒、自增強可吸收軟骨釘作為內固定生物材料目前廣泛應用于臨床[14-16]，其組織相容性好，在人體內無毒性反應，可完全降解；其彈性模量與松質骨近似，力學強度卻大約是松質骨的10～20倍，特別適用于肱骨遠端關節非承重部位骨折；其材質不干擾影像學檢查，有利于術后進行全面的CT、MRI檢查，可更加確切地了解骨折愈合情況。

本組病例12例(I型9例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例)選用自增強可吸收軟骨釘固定，軟骨釘經關節軟骨面垂直擰入，釘尾埋入關節軟骨面，對關節軟骨的破壞小，對稍突出于關節面釘尾，亦可直接使用手術刀切削，保持關節面平整。肱骨遠端冠狀面骨折屬于關節內松質骨骨折，骨折愈合較皮質骨快，一般3～4周修復，6周左右即堅強愈合。可吸收自身增強軟骨釘的初始強度可以保持3個月不變，在此期間可完全滿足松質骨骨折的愈合要求。隨著軟骨釘的降解吸收，應力逐漸轉移到愈合的骨折面上，骨密度增加，減少和消除了應力遮擋效應。對于骨折塊較小，僅含少量骨質的5例Ⅱ型骨折病例，使用“縫線錨”技術固定，使關節面軟骨保持完整，降低二期創傷性關節炎的發生風險。自身增強可吸收軟骨釘和“縫線錨”固定技術操作相對容易，可盡可能減少軟組織的剝離，保護肱骨小頭和滑車的血供，減少缺血壞死及骨折不愈合的發生。本組病例除2例合并側副韌帶損傷患者石膏固定4周外，其余患者均行石膏外固定保護2周，2周后間斷拆除石膏托，進行保護下主動關節屈伸功能及前臂旋轉功能鍛煉，不建議患者行被動功能鍛煉，被動功能鍛煉可能造成肘關節周圍韌帶及肌肉組織二次損傷出血，增加韌帶鈣化及異位骨化發生風險。

綜上所述，臨床中短期隨訪顯示肱骨遠端冠狀面骨折經肘外側入路手術，使用自增強可吸收軟骨釘及“縫線錨”固定技術固定骨折塊，足以維持骨折對位穩定，骨折愈合良好，未發現骨折不愈合及延遲愈合，未發現肱骨小頭缺血壞死,最大限度保持關節軟骨面的完整性，配合術后早期進行合理有效的康復功能鍛煉，患肢能夠獲得良好的肘關節功能。這種治療方式患者醫用耗材費用低，不需二期因取出內固定裝置再次住院，減輕了患者的醫療費用負擔，值得臨床推廣。