淺談腎癌外科治療

□孫富廣

腎癌又稱腎細胞癌，高發年齡為40～65歲，男性多于女性。腎癌并不少見，近年來發病率更是逐年上升，已居國人腫瘤發病率的前十位，患腎臟腫瘤的青少年臨床上也經常見到。腎癌早期癥狀并不明顯，約1/3的患者發現時已是晚期，錯過了最佳治療時機。而血尿、腰痛、腰部包塊三大腎癌典型癥狀在現今臨床就診患者中越來越少見，基本上只有在少部分晚期患者身上才會看到。腎癌癥狀、分期不同，治療方法也不一樣，局限性腎癌及局部進展性腎癌以外科手術為主，轉移性腎癌（晚期）以內科及綜合治療為主。本期我們主要談一下腎癌的手術治療，并對臨床中患者經常提出的問題作一解答，希望對大家有所幫助。

目前，腎癌常見的術式有腎根治性切除術和腎部分切除術，國內外部分專家也在不斷地研究一些新的手術方式，同樣取得了不錯的臨床效果，比如不阻斷腎動脈的零缺血腎部分切除術、選擇性阻斷分支動脈的腎部分切除術、極小腫瘤的內鏡下消融術等。以下我們主要介紹腎癌的常見術式。

腎根治性切除術

顧名思義，腎根治性切除就是把腎臟整個切除，同時要切除腎臟周圍的脂肪、筋膜、淋巴結等，部分長在腎臟上半部分的腫瘤還需要把腎上腺一并切除。這種手術方式適用于腫瘤體積較大（一般是指腫瘤直徑大于7cm）或者腫瘤位于腎臟中心、靠近大血管等無法行部分切除的患者?？尚虚_放性手術或腹腔鏡下微創手術，前者是大切口，一般要30cm左右，肉眼直視下手術切除腎臟及腫瘤；而后者通過充氣建立手術空間，在腹腔鏡下經過放大直視下處理血管，把腎臟切除，而后從與腎臟大小差不多的切口把腫瘤取出。近年來還出現了機器人手術，這其實可以歸類于腹腔鏡手術，不同處在于由人控制機械臂進行操作，術中觀察更清楚，操作更精細。

腎部分切除術

腎部分切除就是把含有腫瘤組織的一部分腎臟切掉，而把沒有腫瘤組織的腎臟保留下來，可行開放性手術或者腹腔鏡下微創手術。腎部分切除術一般適合于直徑小于4cm且局限于腎臟邊緣或上下極的腎臟腫瘤。一般來說，當患者只有一個腎臟或者對側腎臟功能不佳時才行此手術。如今，隨著手術技巧及手術器械的不斷進步，手術指征在不斷放寬，但腎部分切除術還是適用于單發腎臟腫瘤、未貼近腎主要動靜脈、腎腫瘤侵入腎盂不宜過深的病人。

目前，對于腎癌的手術治療方式還存在爭議，尤其是對部分介于根治性切除與部分切除指證邊緣的病人，究竟是選擇部分切除還是選擇根治性切除是令很多就診患者甚至醫生猶豫不決的問題。在術前與患者交流中發現大部分患者最擔心的是術后腫瘤究竟會不會復發。實際上，在腎部分切除手術中，連同腫瘤周圍2cm的正常腎組織一起切除，經術中或術后病理驗證未見殘留腫瘤組織，可保證腎腫瘤切除干凈。對于多中心性腎癌，我們通常還是建議腎根治性切除術。與傳統腎根治手術相比，部分切除術一方面可以保留患腎，降低了對側腎臟出現病變以后腎功能惡化需長期透析的風險，同時大多數部分切除術都可以在腹腔鏡下進行，小切口取出切除組織，創傷較根治術明顯減少，所以對于符合條件的腎癌患者，腎部分切除術已經成為當今手術的一種趨勢。

下面就患者關心的幾個腎臟腫瘤手術治療相關問題談一下我的看法，希望能為大家解惑。

1.得了腎癌怎么辦？

首先，得了腎癌不要過分慌張，與甲狀腺癌類似，腎癌惡性程度遠較肺癌及消化道腫瘤為低，如果早期干預、規范治療，大部分病人并不會影響壽命。到目前為止，手術仍然是治療腎癌最有效和最基本的方法。即使是對已有轉移的部分腎癌患者，也應爭取將患腎切除，減少腫瘤負荷，提高術后其他治療的療效。手術后根據患者的實際情況可給予靶向藥物治療或免疫治療。腎癌對化療不甚敏感，一般不予推薦。晚期腎癌已不能切除時，可以采用介入療法使腫瘤體積縮小。

以往治療腎癌的手術方式主要是根治性腎切除，但近年來對較小的腫瘤國際上較為推崇實施保留腎單位的單純切除腎癌的手術，這種保腎手術現已被越來越多的醫生和患者認可及接受。

2.什么是保留腎單位手術？

保留腎單位手術是保留腎臟手術的總稱，包括腎部分切除術、腎臟楔形切除術、腎腫瘤剜除術等。這就好似我們削蘋果時，把腐爛的地方全部挖掉而把好的果肉保留下來，其中的原理是類似的。

3.保留腎臟的利與弊

腎臟是人體重要的器官，在尿液生成、新陳代謝以及紅細胞更新等方面發揮著重要作用。保留腎單位的腎癌切除術能在徹底去除腫瘤病灶的同時，最大限度地保留正常的腎實質單位，為患者今后的健康生活增添了一份保障。

草率地切除腎臟往往會使腎功能受到嚴重影響。一旦以后對側腎臟再發生問題，治療上就沒有了更多選擇的余地。特別是對于一些孤立性腎癌、雙腎腎癌、一側腎癌伴嚴重腎功能不全、一側腎癌伴對側腎衰竭的患者以及存在慢性腎病傾向的患者，保留腎單位手術都有著極其重要的意義，可有效避免將來腎功能不全和尿毒癥的發生。

4.所有的腎癌是否都可保腎？

保腎手術雖然有很多好處，但并不是每一位腎癌患者都能夠保留腎臟。應該說，保腎手術的技術含量要求比較高，有著非常嚴格的手術指征，其最重要的前提是腫瘤切除要達到根治性腫瘤手術的要求。所以得了腎癌后腎臟保還是不保，一定要由經驗豐富的外科醫生綜合各方面因素慎重決定，并在術后嚴密隨訪。

5.保腎手術成功率高嗎？

與傳統的腎癌根治性手術相比，成功保留腎單位手術5年癌癥生存率基本相似，卻能在有效控制腫瘤的同時保存更多的腎功能。此外，保腎手術后患者恢復快、出血少，腎功能不全與蛋白尿等各類術后并發癥都明顯降低，顯著提高了患者的生活質量，現已取代了相當一部分根治性腎切除手術。