腎功能不全患者怎么吃

□方玉 劉妮

腎就像是人體的凈化器，通過尿液把體內產生的有毒代謝物質尿素氮、肌酐等濾出去，把有用的物質蛋白質、電解質等留下來。哪天人體攝入的水或鹽多了，把門的腎細胞就多排點；哪天喝水不足，腎就少排點，以維持機體的水電解質平衡及內環境穩定。因此，可以說腎是人體的排毒器官，人如果沒有腎，又不做腎透析，最多1周人就會因為脫水及電解質紊亂等原因而死亡。腎透析的原理其實就是利用體外與腎類似的過濾裝置把體內的有毒有害物質濾出去，把有用的電解質等物質留下來。

有很多原因可以影響腎功能，導致腎功能不全。對于這部分患者，除了解除病因以外，合理的飲食及良好的營養狀況對于減少腎細胞的負擔，緩解腎細胞損傷，幫助腎功能修復，和藥物治療一樣意義重大。

1.腎功能不全的診斷

腎功能不全患者由于其排泄解毒功能有障礙，常常表現為血清尿素氮和肌酐增高，伴有或不伴有尿量的減少。其中尿素氮是食物蛋白質代謝的主要含氮終產物，肌酐是肌肉的重要代謝產物。由于影響尿素氮產生的因素較多，而肌酐每日的排出量相對恒定，且腎臟對其的重吸收率極低，可比較準確地判斷腎的濾過功能。因此，肌酐是目前診斷腎功能不全的主要參考指標。然而，只有當人體腎臟大部分遭受病理損傷，腎小球濾過率下降超過50%時，血肌酐及尿素氮值才升高，因此這兩個指標異常應盡早找主管醫師或腎內科醫師進行診療。

2.腎功能不全的原因

腎功能不全可分為急性及慢性兩種，嚴重腎功能不全又稱為腎衰竭。

急性腎功能不全或急性腎衰竭(ARF）是指腎小球濾過功能突然發生故障，引起氮質廢物排不出去，在體內大量潴留及水、電解質和酸堿平衡紊亂，進而導致機體各系統發生故障的一種疾病。ARF的原因有多種，常與機體脫水導致血容量減少、腎缺血、尿路梗阻、腎毒性物質（某些藥物、血糖、血尿酸等）等因素損傷腎上皮細胞有關。病變可局限于腎臟，也可能合并全身多器官功能障礙。如果病因得以糾正，腎功能可恢復；如果損傷持續，可轉變為慢性腎功能不全，也可能需要腎透析。

慢性腎功能不全或慢性腎衰竭（CRF），是指各種原因造成慢性進行性腎細胞損害，致使腎臟細胞不能正常工作，有毒代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，進而全身各系統發生功能障礙的一種慢性病。CRF的病因和ARF不完全相同，常與腎小球腎炎、高血壓、糖尿病腎病以及長期服用解熱鎮痛劑及接觸重金屬等有關。嚴重CRF患者也需要進行腎透析治療。

3.腎功能不全的臨床表現及結局

腎功能不全可對機體各大系統造成不良影響，病情嚴重時泌尿系統可出現少尿或多尿，消化系統功能失調表現為食欲缺乏、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，循環系統功能紊亂表現為高血壓、心衰，血液系統則表現為腎性貧血等。

腎功能不全的結局依據不同的病因及合并癥的嚴重程度有很大差異，一般病因糾正后大部分急性輕度腎功能不全的患者結局比較好，而手術后合并多器官功能衰竭的患者死亡率較高。

4.腎功能不全（腎衰竭）患者的營養治療原則

發生腎功能不全的患者，應積極采取措施糾正病因，同時通過飲食調理，減少代謝廢物產生，以減輕腎臟工作壓力，同時保證適量的優質蛋白及抗氧化營養素等營養供給，以幫助腎細胞修復。

營養治療前應把腎衰竭患者分為3類，即穩定的慢性腎衰竭（CRF）患者、接受腎透析的CRF患者及急性腎衰竭（ARF）的患者。因為不同患者營養治療的目的不完全一致，營養治療原則也可能是相反的。

CRF患者一般需要適當減少蛋白質供給量，以減少腎的負擔，延緩腎功能損害，而腎透析的CRF患者透析丟失的營養成分較多，則需要供給較多的能量及蛋白質才能維持機體營養平衡。一般情況下，非透析治療患者的蛋白質供給量較正常人減少10～20g左右，鉀、磷等電解質的攝入也可適當減少。而腎透析CRF患者的蛋白質需要量一般較健康人增加10～30g，鉀的供給量和能量也需要適當增加，或在醫師或臨床營養師指導下進行個體化調整。有時營養缺乏和過量僅一步之遙。

ARF患者由于大部分合并重度感染、創傷或多器官功能衰竭，腎功能急劇下降也導致機體水電解質及各種營養素代謝紊亂，營養支持的重點往往不是緩解尿毒癥和腎病進展，而是糾正水電解質紊亂，保證足夠的營養，以促進機體傷口愈合，幫助免疫功能及其他功能恢復。少尿期可短期適當限制蛋白質的攝入，盡可能選擇高生物價的優質動物蛋白，如高純度的乳清蛋白粉。而在多尿期，水和飲食的控制可逐日放寬，病人可逐漸恢復正常的飲食。而合并創傷等某些消耗大的ARF患者，其營養需要量也可能超過正常人群的每日營養推薦量。同時抗氧化維生素和鉀、磷等電解質的需要量也可能會增加，這部分患者應在醫師或臨床營養師指導下進行個體化營養治療。

筆者擷取臨床工作中遇到的一例因尿素氮、肌酐和尿酸異常升高而給予飲食營養指導取得不錯效果的病例，與讀者分享交流生活中遇到類似腎癌患者指標異常時如何調整飲食，以配合藥物和臨床治療。

一例ARC患者營養治療病例

68歲的宋阿姨因腎盂癌在北京某醫院行手術治療，8個月后發現腹盆腔等淋巴結轉移4個月、膀胱復發并證實雙肺及骨轉移來我院行TGP及恩度方案化療。剛入院時宋阿姨存在泌尿系感染癥狀，予以利復星抗感染治療后體溫降至正常，感染也基本控制。排除化療禁忌后開始既定方案化療。初始用藥順利，但化療開始2天后宋阿姨再次出現發熱和泌尿系感染癥狀，給予羅氏芬等抗感染治療，幾乎同時宋阿姨出現急驟的腎功能指標異常，肌酐突然升高至303umol/L，尿素氮、尿酸也突然升高，是正常值的三倍之多，符合急性腎衰竭的表現。

此時患者的飲食醫囑為低蛋白飲食，然而，宋阿姨和家屬對于低蛋白飲食毫無了解，面對各樣補品、各種肉湯及果珍飲料粉等不知道如何補。營養師對宋阿姨進行營養評價發現宋阿姨的食欲較好，但最近的兩個星期普通食物主要是米粥和少量青菜，飯量僅為平時一半，體重近1個月下降2kg，診斷為“營養風險及中度營養不良”。于是依據營養診斷對宋阿姨進行了個體化飲食指導，配合臨床給予的水化及利尿等處理。在其后的2天，宋阿姨腎功能指標開始下降，查房后的第5天基本降至正常，一周后完全正常。順利行第8天化療，但將后續的紫杉醇藥物用量減量1/3。經后期訪視，宋阿姨各項腎功能指標均正常。由于她本人和家屬對于腎病飲食原則有充分的認識和了解，積極配合調整和執行，取得了較好的營養治療效果。

結合這個病例，可以將飲食營養配合整體治療的調整原則歸納如下：

1.適量低蛋白飲食。急性氮質血癥期和少尿期的患者應以適量低蛋白飲食為主，且宜選擇含有較多人體必需氨基酸的優質蛋白，如牛奶、蛋類、魚、瘦肉、豆制品等，同時限制含非優質蛋白較多的主食及堅果，多選擇低蛋白類主食，如麥淀粉、粉絲、藕粉、薯類等，既保證了充足的能量，又減少了非優質蛋白的占比（50%以下）。這樣除保證機體必需氨基酸的供應外，也減少了腎臟負擔，可延緩腎功能惡化和并發癥的出現。

宋阿姨各項指標的變化情況

2.適量增加富含抗氧化維生素的食物。多選擇富含抗氧化維生素，特別是維生素A、C、E的食物，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜等高胡蘿卜素的蔬菜及橙子、獼猴桃等高維生素C的水果、壓榨的茶籽油或亞麻油。食欲較好的患者每天可攝取低蛋白主食及優質植物油補充熱量，每日可適量增加200 kcal（如10 g植物油+25g粉絲或藕粉）。

3.及時調整水、鉀等電解質。高鉀血癥應限制含鉀高的食物，如蔬菜及豆類，尿少患者應限制飲水量。而發生脫水和低鉀、低鈉血癥，特別是長期食欲不振、嘔吐、腹瀉的患者要及時補充水、電解質，可多吃一些含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、土豆煮湯等。血鈣偏低的患者可多吃一些含鈣量高的食物，如芝麻醬、奶類、海產品等，同時口服補充維生素D膠囊。如果患者尿量不少，水腫不明顯，一般不必限制飲水量。

4.血尿酸水平升高，應注意減少高嘌呤食物的攝入及增加尿酸的排泄。控制血尿酸水平適宜遵循以下幾條原則：蛋白質攝入量較正常略低，禁忌濃肉湯、蝦蟹牡蠣等帶殼海鮮、動物內臟、小魚小蝦、魚子、豆漿、黃豆等高嘌呤食品；適量限制鱸魚、黃花魚、雞鴨、牛羊肉類、豆腐等中等嘌呤含量的食物；適量多選擇低脂牛奶、雞蛋等低嘌呤含量的優質蛋白質。另外要注意多喝水，每日1.5～2L左右白開水、淡茶水或礦泉水，多吃新鮮蔬菜、堿性蘇打水等堿性食物，以利于尿酸排出。同時應限制酒精、果汁及含糖飲料，因為酒精及果汁中的果糖及葡萄糖可增加體內尿酸生成，并減少尿酸排泄。

北京大學腫瘤醫院臨床營養科

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