中美癌情差異的思考

□ 徐光煒

前文已述及我國癌情堪憂?；厮急臼兰o初美國癌癥協會主席Dr.John R.Seffrin來訪時曾頗為自豪地介紹美國自二十世紀九十年代始癌癥發病率和死亡率都已顯現下降的苗頭，詢我中國癌癥狀況，當時我頗為尷尬，因心知我國癌癥正開始面臨雙重負荷，只得答以希望學習你們的經驗加強防控，盼癌癥在我國尚未高發前就能采取措施將其控制，而不致待高發后才收拾，言下頗有影射之意而聊以自慰。

多年后消息傳來，美國癌癥的危害持續輕減，25年來不但死亡率下降了25%，全部癌癥的5年生存率已達66%，且男性癌癥發病率也以每年2%的幅度下降。反觀我國，遺憾地發現癌癥的發病率已達201/10萬（超越發展中國家150/10萬），正在向發達國家300/10萬水平邁進，而癌癥的5年生存率僅為36.9%，與美國竟有高達近30%的差距。

美國的成功經驗有三，即控煙、推廣癌癥篩查及開發新療法。癌癥之所以可怕，是因為其多發且難治，控制之策乃是反其道而行之，預防其發病乃是降多發為少發，控煙以降肺癌即為其一。篩查使癌癥在其早期即被檢出，從而變難治為易治，開發新療法亦然，所以美國的成功經驗乃是使癌癥少發且易治，試想66%以上的癌癥能被治愈，其余也能帶癌延年，何懼之有！

另一發人深思的是，同為龍的傳人，在美生活的亞裔癌癥發病率顯著較低，男、女性分別為白人的59.7%及65.8%；死亡率亦然，分別為白人的60.1%及61%。何以如此？我輩豈非更應發奮加強防控！

一、加速乙肝及宮頸癌疫苗的普及。該兩種癌癥均系源自感染，在發展中國家常見，前者不僅療效欠佳，死亡率也居高位，在民間更有“癌王”之稱，疫苗注射有助于肝炎的控制。后者常見于育齡婦女，近年其發病更有復燃上升之勢，理應予以阻遏。疫苗接種無疑是一高效的預防措施，不但較為經濟，節省醫療資源，而且是較快控制發病率的捷徑，關鍵是須有較大的覆蓋面。

二、嚴格控煙。雖然肺癌在美國的發病率不及男性的前列腺癌，也不及女性的乳腺癌，但死亡率遠較兩者為高，遙居首位，占全美癌癥死亡的1/4。美國自60年代開始，持之以恒地開展控煙運動，公共場合更是嚴格禁煙，歷時逾半世紀，吸煙人群持續下降，終于獲得良效，1990-2014年的25年以來，男性肺癌死亡率下降了43%，令人嘆服！而我國不論從煙稅、公共場所禁煙、青少年購煙、劣質煙禁產等方面還留有不少可提高的空間。美國成人吸煙率從1971年的37%下降至1994年的25%，歷時23年，才出現1995年肺癌發病率下降了9.1%，可見我國控煙任重而道遠。

三、開展有效的癌癥篩查。結直腸癌是美國的主要癌癥，近年來在我國發病率上升甚速，大有超越胃癌之勢。從結直腸息肉發展至癌，一般需15年之久，早期發現予以切除，治愈率可達90%以上。美國推薦50歲以上人群做腸鏡篩查，參加篩查人群從2000年的21%上升至2015年的60%，其發病率也以每年3%的幅度下降。正是由于該項篩查的普及才使美國結直腸的發病率大幅下降。我國接受腸鏡篩查的人群甚少，這方面具有相當大的提升空間。

乳腺癌更是全球公認的可從篩查獲益的癌癥，且已有眾多國家實踐證實。我國自10年前開展了兩癌（乳腺、宮頸）篩查，可是乳腺癌篩查的效果并不理想，究其原因，本人認為應組織專業化的篩查隊伍、以早期癌的檢出率為考核目標、篩查對象應以發病率較高的中等城市為主、人群應相對固定、政府予以政策補助，而不宜作為福利項目。乳腺癌不同于宮頸癌，也不宜將乳腺癌篩查作為扶貧項目。

現已證實低劑量螺旋CT有助于肺癌篩查，在高危人群中可使死亡率降低20%。鑒于控煙使肺癌死亡率的下降較遲于發病率的下降，我國肺癌死亡率又居高不下，宜在控煙的同時，對嗜煙的高危人群實施篩查。

由于篩查的目的是早期檢出癌癥，及時予以治療，變難治為易治，不但可提高療效，改善生活質量，也可節約衛生資源。但需注意過度診斷之弊，處于臨界狀態病變的診斷并非易事，從事早期發現的篩查工作的人極易草木皆兵，犯“過左”的錯誤。一旦被誤診為癌癥并被手術切除，豈能“落實政策”予以復原！美國曾一度大力推廣前列腺癌的PSA篩查，查出大量前列腺癌的患者，使九十年代初癌癥患者例數一度飆升，后來發現前列腺癌的死亡率并未下降，反思之后才發現誤于過度診斷，將一些良性肥大誤診為癌或將某些終其一生不發病的隋性癌檢出施以不必要的治療，于是取消了PSA人群篩查項目。近期發現乳腺及甲狀腺篩查也有類似之弊，應引起我輩警惕！所謂開展“有效”的篩查，其意也在此。

四、改進治療方法。人們可能還未意識，癌癥治療半世紀以來，尤其近30年取得了突破性的進展，各種新療法、新藥物也不斷問世。傳統的各種腫瘤根治術已逐漸被各種微創手術所替代、敵我不分的腫瘤化療也有被能認清敵我的靶向治療取代之勢、立體定向適形放療技術的普遍開展也改變了敵我難分的傳統放療技術?？傊?，統治了癌癥治療數十年的以某臟器癌來定位的傳統治療方案，已逐步向個體化轉變，出現了同癌異治或異癌同治的現象。例如同樣的乳腺癌如有her-2基因的擴增或過度表達HER-2蛋白者，應用靶向藥物赫賽汀可取得佳效，無此種改變的乳腺癌則用之也無效。雖然胃癌并非乳腺癌，但只要在其癌組織中檢測到有her-2基因的擴增，同樣可應用赫賽汀獲效。這些治療觀念的改變不但提高了療效，也改善了生存質量，美國總體癌癥的5年生存率從50%（1975-1977年）上升至 53%（1984-1988年），后來又提高至66%（1996-2002年），其中尤以白血病及淋巴瘤5年生存率的提高尤為顯著，1970-2010年間急淋從41%提高到71%，慢粒也從22%提升至66%。

以上各種治療手段無疑都是外加的以殺傷、清除或阻抑癌細胞為目的，換言之，均以“祛邪”為主。而近年來，免疫治療的興起則開辟了一全新的領域，不論CAR-T還是PD-1抑制劑，均是激發人體自身的免疫力消滅癌細胞，即“扶正”以“祛邪”。當然，這種人們追求已久的癌癥免疫治療的成功，無疑將會有廣闊的發展前景，癌癥治療將會出現新篇章，也為我們提供了學習及探索的新天地。