詳談子宮內膜癌的治療

□申文江

子宮內膜癌的本質

子宮內膜癌是源于子宮內膜上皮組織的一組惡性腫瘤，又叫子宮體癌。從病理類型來說大部分是子宮內膜樣癌，其他病理類型還有黏液腺癌、漿液性癌、透明細胞癌等。

按子宮內膜癌的發病機制和生物學行為特點，可以分為兩類：雌激素依賴型（Ⅰ型），包括子宮內膜樣癌、黏液腺癌等；非雌激素依賴型（Ⅱ型），包括漿液性癌、透明細胞癌等。一般來說，Ⅰ型預后好，Ⅱ型預后差。

怎么會得子宮內膜癌

病因還不十分清楚。但是雌激素依賴型子宮內膜癌發病與病人體內雌激素長期刺激有關。這些病人體內常缺乏與雌激素長期拮抗的孕激素，如月經初潮早、絕經期晚、未孕未育，在子宮內膜癌患者中，15%～20%有不孕不育史。部分患者有長期口服雌激素史。

肥胖、高血壓、糖尿病是子宮內膜癌的三聯征。其實這三種病與子宮內膜癌都沒有直接關系，但都是下丘腦-垂體-腎上腺功能失調或代謝異常造成垂體促性腺功能不正常，從而引起無排卵和無孕激素分泌。

子宮內膜癌治療方法

子宮內膜癌的治療主要依據疾病分期。

腫瘤局限于子宮體，能手術，不需保留生育功能，可行全子宮+雙側卵巢、輸卵管切除，再根據手術分期，決定手術后是否給予放療或化療。如果腫瘤分期較晚，先行放療，子宮旁的A點（虛擬設置一個點，以便定量），外照射+內照射的放療劑量達到75～80Gy，使子宮內膜癌的分期下降，腫瘤縮小，再行根治性手術。

如果是中期病例，可以手術，術后發現疾病已經是中晚期，必須進行輔助治療，就是再作盆腔外照射和陰道內后裝治療機的內照射，預防局部復發。如有必要，再給予4～6個周期的化療，預防全身轉移。

如果需要保留生育功能，那就必須在治療前全面衡量以下各項條件：

1.子宮內膜樣腺癌，癌細胞屬于分化好的G1級。

2.核磁（MRI）檢查及陰道超聲檢查，確定瘤灶局限在子宮內膜。

3.全身檢查未發現轉移灶。

4.無藥物治療或妊娠的禁忌癥。

5.充分咨詢，保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式。

6.治療前咨詢生殖醫學專家。

7.有條件者可考慮遺傳咨詢及基因檢測。

8.可選用甲孕酮等行宮內緩釋治療。

9.嚴密隨訪，病情完全緩解6個月，鼓勵患者受孕。

10.生育后，應監視子宮內膜癌疾病進展，即行根治手術。

輔助治療

Ⅰ期患者雖為早期，但如有以下高危因素，術后應盡早（不能超過12周）開始放療。高危因素包括：年齡∨60歲；淋巴及脈管間隙受癌細胞侵犯；腫瘤直徑∨2 cm，子宮下段或宮頸表面腺體受侵。

Ⅱ期術后根據手術方式及癌細胞分級決定輔助治療，如果行筋膜外子宮切除術，癌細胞分化中等（G2）用術后放療，外照射+后裝內照射；如分化差（G3），除外內放療，還要進行化療；如為分化好（G1），可用外照射或內照射，也可都用。如行廣泛全子宮切除術，切緣陰性，淋巴結陰性，完全按照筋膜外子宮切除術處理，只考慮癌細胞分級。如切緣陽性或淋巴結轉移陽性，升級按Ⅲ期處理。

Ⅲ期雖分為ⅢA、ⅢB、ⅢC期，但輔助治療相同，外照射盆腔+陰道后裝內照射。如果放療+化療，效果比單放療好。

Ⅳ期，無論ⅣA、ⅣB，都要手術減輕腫瘤負荷，術后化療+放療。

子宮內膜癌手術要點

子宮內膜癌手術至關重要，通過手術進行腫瘤準確的分期，并對病情嚴重程度進行評估。

1.首先是評估腹膜、橫膈膜及漿膜層是否有癌侵犯，可以在這些部位取活檢，看子宮以外是否有腫瘤播散。

2.如果有腹水，可以取腹水查癌細胞，并作腹水常規檢查。

3.切除子宮、卵巢及附件時，還要進行淋巴結清掃，評估淋巴結轉移情況。盆腔和腹主動脈旁淋巴結應予清掃或探查，這是決定分期的重要步驟。

4.可行機器人手術，經腹腔鏡等微創途徑進行手術，但手術時需先整體取出子宮，不可用碎宮器或分塊取出子宮。

5.有深肌層侵犯、高級別內膜癌、漿液性腺癌、透明細胞癌、癌肉瘤等惡性程度高的子宮內膜癌，必須探查并切除主動脈旁的淋巴結。

6.惡性程度高的子宮內膜癌，應當取大網膜進行活檢。

7.早期子宮內膜癌不必做淋巴結清掃，但可考慮取前哨淋巴結活檢。早期（ⅠA期）子宮內膜癌，術后不必放化療，密切觀察就行。

子宮內膜癌的治療結果

早期子宮內膜癌（Ⅰ期），綜合治療5年生存率可在85%以上。但中晚期病人的5年生存率就會明顯下降，Ⅱ期病人5年生存率70%左右，Ⅲ期病人約50%。因此，早診斷、早治療是提高生存率的最佳途徑。