1987例中段尿培養感染病原學特點及耐藥性分析

鄭瑤，趙德軍，胡昭宇，曹雁，武靜，王發麗，王怡雪

(1 解放軍第九二五醫院，貴陽 550009;2 清鎮市第一人民醫院，清鎮 551400)

泌尿系統感染是指病原體侵入泌尿系統，在泌尿系統生長繁殖，并侵犯泌尿組織引起損傷，患者出現尿急、尿頻、尿痛、發熱、排尿困難、血尿等癥狀，是臨床常見的感染性疾病之一。近年來，隨著抗生素(抗真菌藥物)的廣泛應用，泌尿系統感染病原菌耐藥性不斷發生變化，新的耐藥機制不斷出現，并且多重耐藥菌株感染逐年增多，使用原有的一些抗生素(抗真菌藥物)難以達到應有的治療效果，給臨床帶來一定困難[1-3]。本研究對某醫院1987例中段尿培養結果進行分析，以了解該醫院泌尿系統感染病原學的分布特點及耐藥情況，為臨床合理選用藥物治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

2016年1月—2017年12月解放軍第九二五醫院門診及住院患者送檢的清潔中段尿培養1987份，經培養分離出病原菌600株(剔除同一患者重復菌株)。

1.2 主要儀器及試劑

法國生物梅里埃公司生產的ATB和VITEK 2 compact細菌鑒定分析儀及配套的鑒定和藥敏檢測卡。

1.3 方法

患者留取清晨清潔中段尿標本置于無菌培養杯中立即送檢，然后用10μL的無菌接種環將標本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板上(有特殊要求時接種T-M巧克力瓊脂平板)，置35℃培養箱中培養18～24h，當菌落計數革蘭陰性菌≥105CFU/mL、革蘭陽性菌和念珠菌≥104CFU/mL時，采用VITEK 2 compact細菌鑒定儀及配套的鑒定、藥敏檢測卡進行病原菌的鑒定和藥敏試驗(念珠菌藥敏試驗使用ATB FUNGUS 3念珠菌藥敏試驗卡進行)，藥敏試驗結果的判讀根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)最新的折點執行。

1.4 質控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌(ATCC 35218)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、克柔念珠菌(ATCC 6258)、近平滑念珠菌(ATCC 22019)，質控菌株來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.5 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件對資料進行統計分析。

2 結果

2.1 泌尿系統感染病原菌的檢出情況

1987例清潔中段尿培養共分離出病原菌600株，陽性率為30.2%。600株病原菌中革蘭陰性桿菌393株，占65.5%；革蘭陽性球菌113株，占18.8%；念珠菌94株，占15.7%。感染病原菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌及光滑念珠菌等較為常見，感染病原菌的分布情況見表1。

2.2 感染主要病原菌的耐藥情況

2.2.1 革蘭陰性桿菌耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株分別占55.0%、40.0%、27.9%。藥敏結果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、復方磺胺甲噁唑等抗生素的耐藥率＞50.0%，對哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低，對亞胺培南的耐藥率最低；銅綠假單胞菌對氨曲南、頭孢吡肟、呋喃妥因的耐藥率＞50.0%，對亞胺培南的耐藥率高達25.0%，結果見表2。

表1 1987例清潔中段尿培養病原菌的分布情況

2.2.2 革蘭陽性球菌耐藥性

凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)占75.0%，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌。3種主要的陽性球菌對萬古霉素、替加環素、利奈唑胺高度敏感，對紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲噁唑、四環素的耐藥率較高，檢出1株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，結果見表3。

2.2.3 念珠菌的耐藥性

不同念珠菌對抗真菌藥物的耐藥性有差異，白色念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率較低，非白色念珠菌對伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐藥率均較高，對兩性霉素B 100.0%敏感，結果見表4。

3 討論

泌尿系統感染是臨床常見疾病之一，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。本研究1987例清潔中段尿培養共分離出病原菌600株，其中革蘭陰性桿菌占65.5%、革蘭陽性球菌占18.8%、真菌占15.7%。感染病原菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等腸道菌群較為常見，與文獻報道[4-5]一致。近年來，隨著廣譜抗生素(抗真菌藥物)的廣泛應用、免疫抑制劑及侵入性診療措施的增多，泌尿系統感染病原菌的種類也在不斷擴大，感染變得復雜多樣，少見菌甚至罕見菌種感染逐年增加，并且一些非致病菌有轉為機會感染菌的傾向，由于臨床醫生對于少見菌、罕見菌感染的治療方案并不熟悉，盲目的使用抗生素(抗真菌藥物)可能導致治療失敗[6-7]，臨床需要警惕，應及時地完善病原學檢查。

泌尿系統感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，本資料所分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌中產ESBLs菌株分別占55.0%、40.0%、27.9%，高于2016年中國細菌耐藥監測網報道45.2%、25.2%及16.5%的檢出率[8]。產ESBLs菌株檢出率的逐年上升，成為臨床治療面臨的難題[9-10]。藥敏結果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、復方磺胺甲噁唑等抗生素的耐藥率＞50.0%，銅綠假單胞菌對氨曲南、頭孢吡肟、呋喃妥因的耐藥率也＞50.0%，提示以上抗生素已不宜作為經驗用藥。阿米卡星和亞胺培南的耐藥率較低，但阿米卡星具有一定腎毒性，臨床使用應謹慎，而亞胺培南容易導致二重感染的發生，僅適用于重癥感染病例。

泌尿系統感染革蘭陽性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占75.0%，與2016年中國細菌耐藥監測網報道77.6%的檢出率接近[8]。藥敏結果顯示，屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲噁唑等抗生素具有較高的耐藥性，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，還檢出萬古霉素耐藥菌株，雖然耐藥率僅2.1%，但應引起臨床的高度重視。在控制醫院感染過程中，要嚴格落實各項控制措施，預防和阻斷耐藥菌株的傳播，防止醫院感染的爆發流行。

表2 泌尿系統感染革蘭陰性桿菌對抗生素的耐藥率

表3 泌尿系統感染革蘭陽性球菌對抗生素的耐藥率

表4 泌尿系統感染念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率

念珠菌在泌尿系統感染病原菌中也占較大比例，光滑念珠菌是感染的主要菌種，與文獻[11-12]報道有所不同，這可能與地區因素、研究對象來源及藥物使用情況差異等有關。不同念珠菌對抗真菌藥物的耐藥性有差異，白色念珠菌對抗真菌藥物耐藥性較低，光滑念珠菌、近平滑念珠菌的耐藥率明顯高于白色念珠菌。因此，早期快速的病原學診斷對于臨床合理選用藥物治療具有重要指導意義。兩性霉素B活性最強，但由于其不良反應大，一般不作為首選用藥。伊曲康唑和伏立康唑在尿液中的濃度低，不能及時有效地達到清除病原菌目的，故不推薦用于泌尿系統感染[13]。氟康唑主要以原型通過尿液排出，尿液中的藥物濃度可達到同期血藥濃度的10倍[14]，同時具有水溶性大、毒性小、性質穩定、半衰期長等優點，是臨床早期經驗性治療的首選藥物。但隨著臨床的大量使用，耐藥性日趨嚴重。此外，光滑念珠菌、熱帶念珠菌等非白色念珠菌感染率不斷上升，給臨床經驗用藥帶來困難[15-16]。

綜上所述，泌尿系統感染病原菌的構成復雜多樣，部分病原菌對常用抗生素(抗真菌藥物)耐藥性呈現高水平耐藥，不同病原菌耐藥性有差異，臨床應及時留取患者中段尿進行病原菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇敏感抗生素(抗真菌藥物)進行精準治療，以促進抗生素(抗真菌藥物)的合理使用。