叫停門診輸液，遏制過度醫(yī)療

文丨■ 李 華

目前，國家衛(wèi)健委抗菌藥物治理工作已經(jīng)進(jìn)入制度化、常態(tài)化管理階段，將加強(qiáng)靜脈輸液管理，減少因趨利而不合理使用抗菌藥物。

據(jù)央視財經(jīng)《第一時間》欄目報道，近日，吉林省十多家省市縣級醫(yī)院宣布取消了成人普通門診輸液。

1月6日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)出通知，正式取消門診輸液。

這已經(jīng)不是吉林省第一次叫停成人門診輸液了。據(jù)媒體報道，在2017年12月，吉林省人民醫(yī)院就取消了門診成人輸液，患者根據(jù)處方，可到二級醫(yī)院或基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療。

到今年，已經(jīng)蔓延到十幾家醫(yī)院乃至縣級醫(yī)院停止成人門診輸液，可見，2019年，叫停輸液的力度進(jìn)一步加大了。

“隨著輸液的危害已逐步被認(rèn)識到，中國多地已陸續(xù)出臺對門診輸液的限制性措施，直至全面取消。”

不僅是吉林，據(jù)了解，雖然我國沒有在國家層面對醫(yī)院的門診輸液作出統(tǒng)一規(guī)定，但截至目前，安徽、浙江、江蘇、江西、廣西、深圳等多個省、區(qū)市已經(jīng)控制或取消了醫(yī)院成人門診輸液治療。

“吊瓶森林”

據(jù)中國之聲《新聞縱橫》報道，“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這是基本的用藥原則，可是這個原則在現(xiàn)實中卻常常呈逆向順序：比如人們總聽見身邊的人說“輸液吧，好得快”。現(xiàn)在，我國以每年人均8瓶的輸液體量被外界稱為“輸液大國”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上人均2.5-3.3瓶的水平。

靜脈輸液，俗稱打“點滴”。在呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)的冬季，幾乎各個醫(yī)院都是“吊瓶森林”。吃藥、肌肉注射、打點滴，被世衛(wèi)組織推薦的最后一種給藥方式——靜脈滴注卻成了現(xiàn)在醫(yī)生給藥的常態(tài)。而大多數(shù)人都不清楚靜脈滴注可能帶來藥物不良反應(yīng)的隱患，醫(yī)生也很少會主動告知。抗生素濫用帶來了超級細(xì)菌的可怕后果，“點滴”泛濫其實也是抗生素濫用的一個重要推手。

輸液成為中國獨有的醫(yī)療文化，是一個循序漸進(jìn)的過程。但由于輸液作為一種持續(xù)的靜脈注射，和口服藥及皮下注射相比確實有療效快療程短的優(yōu)勢。口服藥物進(jìn)入胃部后，有一個人體吸收接納的過程，最安全；打針則是將藥水打針到肌肉里，逐步流到血液，產(chǎn)生藥效；而用輸液方式，進(jìn)入體內(nèi)的藥沒有接收過程口服藥物起效緩慢。此外，由于肌肉針又存在一些明顯的缺陷，例如對青少年來說其臀肌發(fā)育不成熟，如果打針次數(shù)越多就越導(dǎo)致肌纖維壞死，攣縮嚴(yán)重，嚴(yán)重者將會影響骨骼發(fā)育，所以在考慮治療方案的時候醫(yī)生會選擇輸液這種既能快速起效又看上去相對安全的療法。輸液之所以快，就是在于藥物可以直接進(jìn)入人體血液，但也就是這種優(yōu)勢成了病人并不知道的風(fēng)險。

吊瓶叢林中四處都潛伏著危機(jī)：藥物直接進(jìn)入靜脈血管，輸液這種給藥方式充滿風(fēng)險，中藥注射液等多次出現(xiàn)致死病例已經(jīng)給人們敲響過警鐘，“能吃藥不打針，能打針不輸液”成為世界范圍內(nèi)的用藥共識。

除此之外，抗生素在輸液中的過度使用，直接導(dǎo)致越來越多的耐藥情況的出現(xiàn)，去年席卷全球的“超級細(xì)菌”就是最直接的恐怕后果。輸液是一把雙刃劍，用不好適得其反。

據(jù)專家介紹，輸液的風(fēng)險幾乎存在于輸液過程所有環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員操作、輸液器及注射器的質(zhì)量，均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

治療性輸液產(chǎn)品可能蘊(yùn)含更大風(fēng)險，一向“安全”的中藥在制成輸液產(chǎn)品后，也常成為致命殺手。

抗生素的過度使用直接導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，這讓人們在面臨真正的大病考驗時，找不到武器。

嚴(yán)管“針尖”上的安全

不過，變化正在發(fā)生。據(jù)了解，我國并沒有在國家層面對醫(yī)院的門診輸液作出統(tǒng)一規(guī)定，但截至目前，安徽、浙江、江蘇、江西、廣西、深圳等多個省區(qū)市已經(jīng)控制或取消了成人門診輸液治療，還有不少地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在逐步跟進(jìn)。這些舉措能否遏制過度醫(yī)療？

事實上，近幾年，全國各地一直在探索取消門診輸液。公開資料顯示，早在2011年，原衛(wèi)生部便開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”，此后每年，衛(wèi)計委都會發(fā)布“限抗”要求。早在2012年，北京大學(xué)第一醫(yī)院在門診樓搬遷時就直接在新門診樓取消了輸液區(qū)。北京大學(xué)第一醫(yī)院黨委書記潘義生表示，患者獲得的是更加合理的就醫(yī)規(guī)范。

在安徽，2014年8月18日起，安徽率先公布臨床輸液“負(fù)面清單”，明確提出輸液的8項指征，并列出上呼吸道感染、小兒腹瀉等門診常見不需輸液的53種疾病名單，嚴(yán)格控制臨床輸液濫用現(xiàn)象。

2015年7月，號稱“史上最嚴(yán)限抗令”升級版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》頒布，全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛響應(yīng)文件，加強(qiáng)了臨床抗菌藥物合理使用與管理。

目前，安徽、浙江、江蘇、江西、廣西、深圳等多個省區(qū)市已經(jīng)控制或取消了醫(yī)院成人門診輸液治療。值得注意的是，即使是取消門診輸液的地方，大多數(shù)醫(yī)院的兒科、急診并不包括在內(nèi)。

門診過度輸液的危害引發(fā)關(guān)注，但不少公眾錯誤的用藥觀念仍根深蒂固，許多病人或家屬往往只看到輸液所謂的“治病快”，主動要求輸液的不在少數(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診科主任洪玉才曾提到，醫(yī)生常常要花大量時間解釋什么情況下才需要輸液。

洪玉才介紹說：“除非病人消化道不能用，又需要用藥，那只能用靜脈（輸液），還有一些嚴(yán)重的感染，有時只有靜脈用藥、沒有口服的，只有這些情況我們才會讓他輸液，篩選以后，真正符合輸液條件的病人很少。”

據(jù)統(tǒng)計，門診輸液的藥物70%含抗生素類。大量濫用抗生素，會增加耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，最后導(dǎo)致無藥可用。2016年，遏制細(xì)菌耐藥已經(jīng)上升為國家行動，14部門聯(lián)合印發(fā)的《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃》指出，到2020年爭取研發(fā)上市全新抗菌藥物1-2個；零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達(dá)到全覆蓋。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭燕紅表示，推行“負(fù)面清單”管理，明確抗菌藥物禁止使用或限制使用的條件。繼續(xù)做好監(jiān)測工作，掌握我國耐藥菌流行和變化趨勢，加大監(jiān)督和公示力度。

目前，國家衛(wèi)健委抗菌藥物治理工作已經(jīng)進(jìn)入制度化、常態(tài)化管理階段，將加強(qiáng)靜脈輸液管理，減少因趨利而不合理使用抗菌藥物。各地的實踐距離全國全面控制或取消門診輸液的路還有多遠(yuǎn)？北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文給出了答案。

他表示：“時間上很難估計，但是下一步可以在全國范圍內(nèi)做一個各地試點的全面調(diào)研，在調(diào)研基礎(chǔ)上總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，哪些屬于醫(yī)學(xué)規(guī)律應(yīng)上升到國家層面去制定規(guī)范，哪些屬于經(jīng)驗教訓(xùn)可以結(jié)合公眾反映以及相關(guān)政策統(tǒng)一一盤棋，才能制定出更加合理的符合國家規(guī)范的制度文件。”

要打破“吊瓶森林”現(xiàn)有的造成惡性循環(huán)的叢林規(guī)則，建立更為良性的生態(tài)，就必須從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制問題，引入沒有利益糾葛的監(jiān)督機(jī)制，建立更為通暢的科普信息傳遞機(jī)制。

讓患者不會因為常識的缺失而被誤導(dǎo)，讓醫(yī)生不會因為“大處方”背后的利益而沖動，讓藥企用最合理的方式獲取他們應(yīng)有的利潤，保持整個生態(tài)的平衡。