化瘀通痹方聯合甲氨蝶呤片治療活動期類風濕關節炎40例

肖小艷

(寧鄉市人民醫院中醫風濕科，湖南 寧鄉 410600)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)，是一種以滑膜炎為主的慢性、炎癥性、系統性疾病，至今病因未明。在我國，類風濕關節炎年發病率較高，約為0.33%～0.36%。相關統計結果[1]顯示：我國每年增加約40萬RA患者。該病癥狀主要存在于手、足等多關節部位，具有侵襲性、連續性和對稱性，常并發血清類風濕因子陽性及器官受累等狀況，易引發骨侵蝕和軟骨破壞[2]。隨著時間延長，若控制類風濕關節炎進展較差，易導致患者關節出現畸形，重者出現殘疾，危害患者多器官功能，降低患者生活自理能力、勞動能力及生活質量[3-4]。目前，臨床醫學公認的治療RA有效抗風濕藥物為甲氨蝶呤片，已成為治療類風濕關節炎的首選藥物，但也存在不足之處，如不良反應多、服藥周期長等缺陷，患者難以持續服用，病情控制效果差[5]。中醫學在治療類風濕關節炎方面文獻較多，但配合甲氨蝶呤片治療類風濕關節炎效果如何尚未明確[6]。2015年1月—2017年1月，筆者采用化瘀通痹方聯合甲氨蝶呤片治療活動期類風濕關節炎40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇寧鄉市人民醫院就診的活動期類風濕關節炎患者80例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡33～71歲，平均(42.9±6.2)歲；病程2～15年，平均(6.7±0.5)年。對照組40例，男18例，女22例；年齡36～68歲，平均(43.1±5.2)歲；病程1～13年，平均(6.5±0.7)年。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①所有入選患者均符合ACR/EULAR 2009年RA分類標準和評分標準；②患者生命體征較平穩；③無精神疾病、意識障礙；④本研究經寧鄉市人民醫院倫理委員會批準；⑤所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

2.2 排除病例標準

①存在藥物過敏者；②存在關節強直、畸形嚴重者；③合并有系統性干燥綜合征、紅斑狼瘡等類風濕關節炎以外的相關風濕性疾病綜合征；④存在內分泌系統、呼吸系統、消化系統、心血管系統等疾病；⑤處在哺乳、妊娠期者；⑥非自愿參加者。

3 治療方法

對照組給予甲氨蝶呤片(由上海上藥信誼藥廠有限公司生產，批號 03618030，12.5 mg/片)，10 mg/次，1次/周，口服；服用甲氨蝶呤第2天口服葉酸片(由江蘇聯環藥業股份有限公司生產，批號 20161202，0.4 mg/片)，10 mg/次，1次/周。若關節疼痛明顯，可飯后口服雙氯芬酸緩釋膠囊(由德國慕尼黑有限公司生產，批號 1231690100，75 mg/粒)，75 mg/次，1次/d。治療組在對照組治療基礎上加服化瘀通痹方，藥物組成：炙甘草10 g，海風藤30 g，青風藤15 g，赤芍15 g，蒼術15 g，蠶砂10 g，赤小豆20 g，薏苡仁30 g，威靈仙10 g，秦艽15 g，川芎12 g，雞血藤30 g，當歸15 g，防風10 g，白芍30 g，桂枝15 g。1劑/d，水煎煮，早晚溫服。加減：寒邪較甚、關節冷痛明顯者，加干姜10 g、附子10 g、川烏6 g；邪熱化火、關節紅腫熱痛者，加忍冬藤30 g、黃柏10 g、虎杖15 g、石膏30 g；上肢疼痛較嚴重者，加羌活10 g、桑枝15 g、姜黃10 g；下肢疼痛較嚴重者，加獨活30 g、川牛膝15 g、木瓜15 g；濕邪偏甚者，加木瓜15 g、防己10 g、土茯苓30 g；陰虛火旺者，加玄參15 g、生地黃20 g、石斛15 g。

兩組均以1個月為1個療程，治療3個療程后判定療效。

4 觀測指標

觀察并對比兩組患者治療前后炎性因子(CRP、ESR)、抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)、腫脹疼痛、關節數目、晨僵時間，定期檢測患者肝功能、腎功能、血常規、尿常規等，觀察患者用藥期間及用藥后不良反應發生情況。

5 關節疼痛評分情況

采用視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評估，總分為10分。關節無疼痛為0分；關節輕微疼痛，未影響功能及生活質量為1～3分；關節中度疼痛，關節正常功能受到影響為4～6分；關節重度疼痛，關節無法行動，患者生活質量顯著降低為 7～10分。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]相關標準。臨床緩解：無疼痛癥狀，炎癥消失，關節功能完全恢復，能正常生活，晨僵持續時間<5 min。顯效：疼痛癥狀明顯消失，炎癥基本消失，關節功能顯著恢復，日常生活能力顯著提高，晨僵持續時間在5～10 min。有效：疼痛癥狀有所消失，炎癥程度減輕較小，關節功能無明顯改善，生活能力無明顯提升，晨僵持續時間>10～30 min。無效：與治療前相比較，癥狀無好轉甚至加重，晨僵持續時間>30 min。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組類風濕關節炎患者療效對比

8.2 兩組治療前后炎性因子水平對比

見表2。

表2 兩組類風濕關節炎患者治療前后炎性因子水平對比

8.3 兩組治療前后anti-CCP水平對比

見表3。

表3 兩組類風濕關節炎患者治療前后anti-CCP水平對比

8.4 兩組治療前后腫脹疼痛關節數及VAS評分對比

見表4。

表4 兩組類風濕關節炎患者治療前后腫脹疼痛關節數及VAS評分對比 分，

8.5 兩組不良反應對比

治療組出現不良反應3例，其中胃腸道不適1例，皮疹1例，肝功能異常1例，不良反應發生率為7.5%；對照組出現不良反應4例，其中骨髓抑制2例，皮疹1例，肝功能異常1例，不良反應發生率為10%。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=0.16，P>0.05，差別有統計學意義。

9 討 論

研究[9]顯示：若類風濕關節炎治療不及時，可嚴重損傷關節，具有不可逆性。臨床治療類風濕關節炎常見藥物有4大類，即慢作用抗風濕藥、植物藥、糖皮質激素及非甾體抗炎藥[10]。甲氨蝶呤片作為抗風濕藥首選藥物，有副作用較大、起效慢、療效有限等缺點[11]；非甾體類抗炎藥是改善關節炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，需聯合抗風濕藥物一同服用，且伴有皮膚過敏反應、損害肝腎及胃腸道等副作用[12]；糖皮質激素雖起效快，但長期使用副作用大，不建議長期服用[13]。因此，植物類的藥物由于其副作用小、療效肯定等優勢，在臨床上使用越來越廣泛。中醫學認為：類風濕關節炎屬中醫學“痹證”范疇，其中瘀、寒、熱、風、濕、痰之邪皆為引發類風濕關節炎的因素。筆者通過多年臨床經驗自擬化瘀通痹方，具有化瘀通絡、行氣活血、散寒清熱、祛風除濕的作用。方中當歸、川芎、赤芍、赤小豆、雞血藤以益氣活血，化瘀通絡；海風藤、青風藤、威靈仙、秦艽利濕祛風；輔用炙甘草、白芍舒筋止痛，生薏苡仁、蠶砂、防己通絡散寒，祛風除濕；青風藤、白芍、秦艽、威靈仙、甘草片等傳統中藥具有降低炎性因子的功效，能有效減少炎癥反應，減輕機體疼痛，療效顯著[14-15]。

本研究顯示：治療后，兩組CRP、ESR、anti-CCP水平均低于治療前，且治療組低于對照組(P<0.01)，表明甲氨蝶呤片聯合中藥能有效減低炎癥反應，提高患者生存能力；兩組患者治療后較治療前腫脹疼痛關節數及VAS評分均有改善(P<0.01)，且治療組優于對照組，表明甲氨蝶呤片聯合中藥能有效緩解患者疼痛，利于降低炎癥反應，提高患者生活質量。

綜上所述，甲氨蝶呤片聯合中藥化瘀通痹方治療活動期類風濕關節炎療效顯著，可有效抑制炎性因子生成，減少關節疼痛數量，減輕患者疼痛，提高患者生活質量，值得臨床推廣。