7例少見類型多發(fā)性骨髓瘤及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

冶秀鵬，包 慎△，郭 瑩，魏玉萍，智 峰，李葉瓊，宋麗君，牛玉捷，孫 月，劉 耀

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，銀川 750002； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)按M蛋白的類型分為免疫球蛋白(Ig)G型、IgA型、輕鏈型、IgD型、IgE型、非分泌型、IgM型、雙克隆型或多克隆型。IgD型、IgM型、分泌雙克隆免疫球蛋白的MM臨床少見，分泌三克隆Ig的MM更為罕見。現(xiàn)報(bào)道寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院診斷的7例少見類型MM，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2017年6月收治的7例少見類型的MM患者。其中男3例，女4例，年齡51～75歲，中位64歲。全部病例均符合MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 所有患者均行血常規(guī)、生化、末梢血涂片、血沉，骨髓涂片及活檢，血尿免疫固定電泳；染色體核型分析，骨髓流式細(xì)胞術(shù)，F(xiàn)ISH探針(熒光原位雜交技術(shù))、皮下脂肪剛果紅染色、扁骨X線片。部分患者行磁共振全身骨骼彌散加權(quán)成像，腹部超聲等檢查。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 患者的一般資料見表1。 所有患者血清免疫固定電泳均經(jīng)2次復(fù)檢證實(shí)。例4檢出為分泌三克隆Ig的M蛋白血癥(經(jīng)上海長(zhǎng)征醫(yī)院免疫室證實(shí))，見圖1。

2.2骨髓形態(tài)學(xué)及流式細(xì)胞術(shù)檢查 骨髓涂片形態(tài)學(xué)：2例患者骨髓涂片中可見幼稚漿細(xì)胞，其中例5為6%，例7為8%，其余5例患者未見幼稚漿細(xì)胞；7例患者骨髓涂片中可見不同比例的成熟漿細(xì)胞，范圍為25%～68%。免疫分型：7例流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果均表達(dá)CD38、CD138，不表達(dá)CD19。7例剛果紅染色均為陰性。例7患者M(jìn)YD88陰性，其余6例均未檢測(cè)。

2.3治療 因硼替佐米價(jià)格昂貴，患者均選擇給予沙利度胺(100 mg，每晚1次)口服聯(lián)合VTD(長(zhǎng)春新堿0.4 mg，第1～4天，吡柔比星10 mg,第1～4天、地塞米松20 mg,第1～4天)治療，出院期間均給予口服環(huán)磷酰胺、沙利度胺、地塞米松(CTD)方案維持治療。2例(例1，例2)患者在治療半年后另一M蛋白消失，除例3患者死亡外，目前其余6例患者均在治療隨訪中。

表1 患者一般資料

CRAB癥狀：高鈣血癥、腎損傷、貧血、骨質(zhì)破壞

3 討 論

MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,尤其是少見類型MM,容易誤診,因此熟悉各種類型包括少見類型MM的特點(diǎn),對(duì)診斷、治療及預(yù)后的判定都有很大幫助。雙克隆Ig是指在血清免疫固定電泳上出現(xiàn)兩個(gè)不同的異常Ig條帶，這可能是來源于同一個(gè)B細(xì)胞克隆，之后由于抗原選擇分裂成為2個(gè)克隆[2]，也有可能是腫瘤最初發(fā)生時(shí)就產(chǎn)生了2個(gè)克隆[3]，而雙克隆MM一般是指后者。由于目前很難證明初發(fā)時(shí)就有2個(gè)克隆分泌2種不同的Ig，因此國內(nèi)有學(xué)者將此類MM統(tǒng)一命名為雙克隆Ig的MM[4]，本研究也采納了此種命名。

總結(jié)分泌雙克隆Ig的MM的個(gè)案報(bào)道，多數(shù)是不同的重鏈，但輕鏈相同，鮮有雙輕鏈者[5]，也有報(bào)道重鏈及輕鏈均不相同者[6]。1個(gè)完整的Ig合并1個(gè)游離輕鏈構(gòu)成的雙克隆Ig的MM極為罕見，本研究例2、例4亦屬此類。

分泌三克隆Ig的MM是非常罕見的，故它們的發(fā)病率及其臨床特征及意義鮮見研究。在極少數(shù)報(bào)道的病例中，并沒有指出這3個(gè)M蛋白是由相同或不同的細(xì)胞克隆產(chǎn)生的。2003年TIRELLI等[7]報(bào)道了1例分泌三克隆性Ig血癥(IgM-LAM/IgG-LAM/IgG-KAP) MM患者。2014年AKSUNGAR等[8]報(bào)道1例分泌三克隆Ig血癥(IgG-KAP/IgG-LAM/IgA-LAM)MM患者。進(jìn)行自體干細(xì)胞移植，6個(gè)月后復(fù)發(fā)。患者對(duì)治療的耐藥性表明，超過1種單克隆M蛋白可能是1個(gè)負(fù)面的預(yù)后因子。本研究例5患者診斷為分泌三克隆Ig的MM，此 病例伴有全身多處淋巴結(jié)腫大(頸部、腋窩、腹股溝非融合性)等髓外侵犯，提示其預(yù)后可能較差。

IgD型MM臨床少見，占MM發(fā)病率的1%～2%，多見于50歲以下男性，蛋白尿及溶骨性骨破壞多見，其輕鏈以λ型為主，預(yù)后較差,侵襲性強(qiáng)，對(duì)常規(guī)化療反應(yīng)差，中位生存期為18個(gè)月， IgD型MM患者2年無進(jìn)展生存期率及總生存期率明顯低于非IgD型MM患者[9-10]。IgM型MM較IgD型MM更為少見，約占所有類型MM的0.5%[11]。需要與原發(fā)性巨球蛋白血癥(WM)相鑒別。近年來在分子學(xué)研究上提出MYD88基因突變是兩者非常重要的鑒別要點(diǎn)，80%以上WM存在MYD88突變，而在MM中罕見[12]。現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)IgM 型MM 進(jìn)展較其他類型骨髓瘤快,中位生存時(shí)間約為3年[13]。常規(guī)化療效果差，易復(fù)發(fā)，早期行自體造血干細(xì)胞移植可能會(huì)改善預(yù)后。

目前對(duì)于分泌雙克隆及多克隆Ig的MM的治療策略與其他類型MM相同。有研究報(bào)道的 9例分泌雙克隆Ig的MM患者，隨訪1年時(shí)71%患者死于疾病進(jìn)展[14]。而1981年KYLE報(bào)道的9例分泌雙克隆Ig的MM患者中除1例初診為漿細(xì)胞白血病外， 其余患者并沒有顯示比單克隆MM有更差的預(yù)后。綜合文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，分泌雙克隆Ig的MM似乎并未顯示比單克隆MM有明顯不良預(yù)后，當(dāng)然，這需要更大樣本及長(zhǎng)期隨訪來證實(shí)。

綜上，分泌雙克隆Ig的MM臨床少見，分泌三克隆Ig的MM臨床罕見。IgD、IgM型MM臨床少見且預(yù)后差，生存期短，對(duì)常規(guī)化療反應(yīng)差。分泌雙克隆Ig的MM并未顯示比單克隆MM有明顯不良預(yù)后，這需要長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。