1型血小板反應蛋白7A域檢測在特發性膜性腎病中的應用研究進展

申緋翡 綜述，馬雷雷 審校

(1.洛陽職業技術學院藥學與檢驗系，河南洛陽 471000；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300193)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征常見的原發性腎臟病理類型，發病率為20%～37%，60歲人群的發病率比例可高達40%[1-2]；兒童的發病率較少，為1%～7%[3]。不同國家MN發病率稍有不同，在美國，原發性膜性腎病(IMN)發病率約為12/100萬人口，平均發病年齡50～60歲，男女比例約為2∶1，而且在白種人腎臟損傷中更常見[4]。根據我國2016年6月發表的一項針對全國282個城市的938家醫院7萬余例腎臟病理研究顯示，我國MN發病率為23.4%，在過去10年中我國MN發病率增加了1倍，發病率增加與空氣污染有關[5]。近些年研究已經發現了導致IMN發生的兩個主要足細胞自身抗原，分別是2009年BECK等[6]發現的M型磷脂酶A2受體(PLA2R)和2014年TOMAS等[7]發現的足細胞抗原1型血小板反應蛋白7A域(THSD7A)。目前已經有較多的針對PLA2R受體和抗體的研究報道，而針對THSD7A的研究較少，因此，本文主要針對THSD7A的自身結構、檢測方法，以及在IMN中的應用價值等方面進行簡要綜述。

1 THSD7A的發現

2009年，BECH等[6]發現PLA2R抗體是導致IMN的主要病因，隨后的多項研究也證實，PLA2R抗體在IMN患者體內的陽性率為70%～80%[8-10],而仍有20%左右的IMN患者沒有明確的病因。直到2014年，TOMAS等[7]的研究結果才發現，THSD7A是導致IMN發病的另一個病因，TOMAS利用Western blot、質譜分析、免疫沉淀等方法對IMN患者、其他腎臟病患者及健康人群的血清進行了抗體篩查，共篩查了154例抗PLA2R抗體陰性的IMN患者血清，其中15例患者血清內發現了一個相對分子質量為250×103的腎小球蛋白，而在血清PLA2R抗體陽性的IMN患者、其他腎臟病患者及健康人群的血清內未發現該蛋白。TOMAS通過質譜分析技術發現該球蛋白即為THSD7A，對這些THSD7A抗體陽性患者進行腎組織切片研究可以發現沉積于足細胞的THSD7A抗原，因此醫學界認為THSD7A是IMN的另外一個主要抗原。現在基本能確定在大約80%的IMN患者體內可以發現陽性的PLA2R抗體或THSD7A抗體[4]，但仍有10%～20%的上述抗體陰性的IMN患者沒有找到明確的抗原，導致IMN的新的致病抗原仍然需要進一步研究。

2 THSD7A在IMN患者中的檢出率

THSD7A在IMN患者體內的檢出率似乎并不高，但特異度卻可以達到100%。在TOMAS等[7]的研究中，154例抗PLA2R抗體陰性的患者血清中，15例患者檢測出了THSD7A抗體，陽性率為9.74%，如果檢測所有IMN患者，陽性率可能會更低,同時該研究結果也發現女性THSD7A陽性率高于男性(65%vs. 27%)，而在HOXHA等[11]的前瞻性研究中，THSD7A相關的IMN患者陽性率為2.6%，并且大多數是女性,目前也已經有妊娠期婦女THSD7A相關的IMN的病例報道[12]。日本的一項研究共納入了92例連續入組IMN患者，然后通過免疫組織化學方法檢測患者腎組織中THSD7A和PLA2R的表達情況，結果發現THSD7A的檢出率為9.1%，而PLA2R的檢出率為52.7%，同樣也發現女性THSD7A陽性率較高[13]。來自HAYASHI等[14]的另外一項日本研究結果發現抗THSD7A 抗體陽性率為3.4%。LARSEN等[15]對258例IMN患者腎組織抗原檢測結果發現，僅有7例THSD7A陽性，占比3%，141例患者PLA2R陽性，占比55%，兩者同時陽性的僅有2例，隨后利用血清學檢測發現血清抗體檢測結果與腎組織抗原染色有絕對的相關性。

國內學者針對THSD7A也開展了一些研究，溫麗穎等[16]的研究結果發現，在112例MN患者[其中IMN86例，繼發性膜性腎病(SMN)30例]中，PLA2R、THSD7A在腎組織檢出率分別為88.4%、2.3%。另外一位學者的研究結果發現，在18例PLA2R陰性的IMN患者中，有1例循環抗THSD7A抗體陽性，2例腎組織THSD7A抗原陽性[17]。目前為止，國內有關MN患者THSD7A檢測的大樣本研究來自于北京大學第一醫院，該研究納入了2008-2016年經腎活檢證實的578例IMN患者及114例SMN患者，隨后使用免疫熒光法研究循環中抗THSD7A抗體和抗PLA2R抗體水平，同時檢測腎臟組織兩種抗原的表達。結果發現，在578例IMN患者中，89%患者與PLA2R相關，僅2%的患者與THSD7A相關[18]。上述結果提示，THSD7A相關的膜性腎病發病率并不高，而且目前都是一些小樣本量的研究，該結論仍需要進一步大樣本量研究來驗證。

3 THSD7A的結構特點

目前針對THSD7A結構及功能特點的研究較少，既往的研究也主要集中于THSD7A可以介導內皮細胞遷移和血管生成等功能[19]，直到2014年才發現該分子與IMN的發生相關。THSD7A的相對分子質量為250×103，主要表達于人體腎小球足細胞，屬跨膜蛋白。THSD7A主要由3個部分構成，包括細胞外結構域、跨膜結構域和細胞內尾部，細胞外結構域由11個1型血小板反應結構域和精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸膜體組成，富含二硫鍵及N-糖基化區域。目前已知THSD7A和PLA2R結構及生化特性相似，抗THSD7A抗體亞型是免疫球蛋白(Ig)G4且僅在非還原情況下識別THSD7A[20-21]。對腎組織切片染色可以發現，THSD7A主要表達于接近足細胞足突的位置，但關于THSD7A導致MN的抗原表位研究較少，目前認為THSD7A相關的MN致病機制為抗THSD7A 抗體與沉積腎小球足細胞足突表面的THSD7A 抗原相結合，形成抗原抗體復合物，隨后激活補體系統進而形成C5b-9膜攻擊復合物，致使腎小球足細胞損傷，腎小球的濾過屏障破壞，進而產生大量蛋白尿。

雖然PLA2R抗體在IMN患者體內陽性率明顯高于THSD7A，但在動物實驗上卻表現出不同的特點。自2009年發現PLA2R是多數IMN患者致病抗原，眾多學者就試圖建立PLA2R相關的IMN模型，以期開展有關接近人體IMN的基礎研究，但PLA2R抗原本身在嚙齒類動物足細胞膜上的表達缺失限制了該研究愿望的實現。相反，THSD7A在嚙齒動物和人體腎組織足細胞卻高表達，而且蛋白表達部位與人類相同，這對于建立IMN病理模型，開展基礎研究具有重大意義[22-24]。

4 THSD7A的檢測方法

抗THSD7A 抗體最初發現使用的方法是質譜分析，隨后的研究大多是采用免疫組織化學染色的方法對腎組織進行染色和測定。有學者對比了Western blot 與免疫熒光技術(IFT)兩種方法測定1 276例MN患者血清THSD7A 后的結果，最終發現與Western blot技術相比，IFT顯示出100%的特異度和92%的靈敏度,而且目前在臨床上由于Western blot技術臨床操作復雜，測定周期較長，因此臨床上用于實驗室檢測有很大的局限性[11]。國內文獻目前測定THSD7A的方法主要為間接免疫熒光試驗[16-18]，目前國內對于PLA2R抗體檢測技術已經很成熟，雖然已有針對THSD7A的ELISA試劑出售，但臨床上的應用仍較少，因此有學者呼吁，希望國內檢驗學界盡快研究與PLA2R抗體和THSD7A抗體有關的檢測技術[25]。

另外，在臨床中對于懷疑IMN的患者除了進行血清抗THSD7A抗體的篩查之外，也應進行腎組織THSD7A抗原染色，兩者結合會進一步提高診斷IMN的特異性和準確性。已經有研究發現1例THSD7A 相關性IMN 患者，腎活檢顯示THSD7A染色增強，但血清檢測卻未檢測到抗THSD7A 抗體，表明THSD7A 的腎活檢染色對THSD7A 相關性IMN 的診斷更加有說服力[11]，這一點與PLA2R相關性IMN 類似，國內也有腎組織THSD7A染色陽性而血清檢測陰性的病例報道[18]。因此，建議對于臨床上懷疑MN的患者應該進行腎組織和血清的雙重檢測，從此確保診斷的正確性。

5 THSD7A相關的IMN和腫瘤

雖然目前認為THSD7A是IMN的另一個致病抗原，但一個有趣的發現是，THSD7A與人類腫瘤的發生似乎有一定的關系。STAHL等[26]對包括70余種腫瘤的20 000份組織進行病理分析，結果發現THSD7A在不同的腫瘤形成中表達明顯不同，與非腫瘤組織相比，不同腫瘤實體腫瘤細胞THSD7A表達的獲得和缺失與腫瘤特異性標記物相關，并且對患者預后有一定的價值。目前可以明確的是，腫瘤可導致SMN的發生，盡管兩者之間的分子機制目前還不明確[27-28]。

THSD7A相關的膜性腎病與惡性腫瘤之間的關系如何，一些研究似乎給出了答案。日本的一項研究顯示，THSD7A相關的IMN患者相關性腫瘤的發病率為9.1%[13]；歐洲一項研究發現THSD7A 相關的IMN患者淋巴瘤發病率為13.63%[7]；美國和歐洲的一個大型隊列研究數據表明，大約20%THSD7A相關的MN患者在平均確診腎病的3個月之內被診斷為惡性腫瘤，包括膀胱癌、婦科腫瘤、淋巴癌、消化道腫瘤、前列腺癌等[11]。而且與PLA2R相關的MN患者相比，THSD7A相關的MN患者更容易發生惡性腫瘤。與國外研究不同的是，國內關于THSD7A相關膜性腎病的研究結果發現，在29例循環中抗PLA2R抗體陽性的SMN患者中，有18例是腫瘤相關的，而僅有1例膀胱癌患者循環抗THSD7A抗體陽性(占腫瘤患者的2%，占所有SMN患者的0.9%)[18]。綜上研究可以發現，THSD7A相關的MN患者似乎與腫瘤之間存在一定的聯系，鑒于目前上述研究均是小樣本量研究，因此對以上結果仍需謹慎對待，兩者之間到底是繼發關系還是兩種疾病合并發生仍然沒有定論，但上述研究也提醒對THSD7A相關的MN患者在隨訪過程中應加強對腫瘤的篩查，以做到及時發現和治療。

6 小 結

目前，針對IMN的發病機制研究已經取得了一定的進展，但在今后臨床和基礎仍有許多研究需要開展，具體包括：(1)進一步探索除了PLA2R抗體和THSD7A抗體以外的導致IMN的發病機制；(2)目前發現THSD7A在嚙齒類動物的腎小球足細胞中表達，因此可以建立THSD7A相關的IMN動物模型，進一步研究IMN的發病機制和治療方法，以彌補目前臨床中IMN治療的不足；(3)我國IMN發病率較高，患者人數眾多，有必要進一步開展國內THSD7A相關的IMN患者的臨床特點及預后相關性研究；(4)加快PLA2R抗體和THSD7A抗體試劑盒的研究和檢測技術的推廣，并保證其穩定性和準確性，盡快能夠在臨床中開展相關實驗室檢測，為臨床服務。