連續性腎臟替代治療時機對膿毒性休克伴急性腎損傷患者預后的影響

丁國雷 ，練 睿 ，袁 爍

（1.北京市順義區醫院 重癥醫學科，北京 101300；2.中日友好醫院 急診科，北京 100029）

目前對于危重癥患者來說休克是最為常見的危重病之一，而急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是休克最常見的并發癥之一。有研究得出，膿毒性休克患者合并AKI（septic associated-AKI，SA-AKI）的發生率為57.7%[1]，其死亡風險明顯增高[2]，目前連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是 SA-AKI患者治療的主要手段，但是在這類患者的治療上，何時啟動CRRT及CRRT的啟動時機對于患者預后的影響均有爭議。本文針對SA-AKI患者CRRT的啟動時機為對象展開研究，探討對患者預后的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年5月31日～2018年5月31日北京市順義區醫院重癥醫學科診斷為SA-AKI并接受CRRT治療的患者62例，所入選者均依據KDIGO標準[3]診斷AKI，剔除不符合本研究條件的8例，共收集接受CRRT治療的SA-AKI患者54例，其中男35例、女19例，年齡45～85歲。入組患者感染部位分布：肺部感染32例、腹腔感染12例、胃腸膽道感染7例、菌血癥3例（見表1）。納入標準（同時滿足以下3條）：（1）血流動力學穩定：平均動脈壓≥65mmHg。（2）兒茶酚胺用量≥0.1μg/kg/min，且使用血管活性藥物時間≥72h。（3）ICU住院時間≥72h。排除標準（不符合任一項即排除）：（1）年齡＜18 歲。 （2）未接受 CRRT 治療者。（3）既往肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2或者長期透析患者。（4）存在腎小球腎炎、間質腎病、血管炎、腎動脈閉塞、外傷及腎后性等腎臟疾病導致AKI者。（5）患有免疫系統疾病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等全身性疾病患者。

表1 2組患者感染來源分布情況

1.2 研究方法

收集患者入院時（或入院前3個月內）血清肌酐作為基礎血清肌酐水平。記錄患者性別、年齡、AKI發病時間 （自膿毒性休克診斷開始計算）、入院最初24h的急性生理學與慢性健康狀況評分系統（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）評分和序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分的最差值、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、基礎血清肌酐水平、CRRT治療開始時的AKI分期、90d生存情況。CRRT治療方案：所有患者均采用連續靜脈-靜脈 （continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式治療。使用碳酸氫鹽置換液，費森尤斯配方。根據患者的實際情況設置血流速100～150ml/min，置換液流速 30～35ml/kg/min。 患者采用肝素抗凝或者枸櫞酸抗凝根據抗凝結果常規檢測并調整抗凝劑量，使得部分凝血活酶時間維持在50～60s左右。有出血或者手術后采用枸櫞酸抗凝，維持濾器后血鈣離子0.2～0.4mmol/L，外周血鈣離子 1.0～1.2mmol/L。

1.3 分組

根據改善全球腎臟病預后組織 （Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO） 的 AKI診斷及分級標準，將患者分為2組：CRRT治療開始時AKI≤2級為早期CRRT組；CRRT治療開始時AKI 3級為延遲CRRT組。

1.4 評估結果

比較2組患者基線資料有無差異。以90d死亡率為終點事件，比較2組的生存率、評估治療對預后的影響，并分析影響患者死亡的危險因素。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料均行正態性檢驗及方差齊性檢驗，呈正態分布的計量資料組間變量分析采取t檢驗，不服從正態分布的變量采取獨立樣本非參數檢驗，計數資料采用獨立樣本的卡方檢驗。對患者90d生存情況的影響因素，先進行K-M生存分析，選擇P＜0.2的變量納入自變量，驗證納入的各自變量符合等比例風險模型，采用COX回歸分析。

表2 2組患者臨床資料比較

表3 COX回歸分析SA-AKI患者90d生存情況的影響因素

2 結果

2組患者的基線資料見表2，在年齡、基礎血清肌酐水平、AKI的發病時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、12h乳酸清除率及性別構成比上均無統計學差異（均P＞0.05），表示2組患者在疾病嚴重程度、腎功能基礎狀態及性別構成上無明顯差異，具有可比性。

將延遲CRRT、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT及12h乳酸清除率納入自變量，90d生存情況作為因變量，采用多變量COX回歸分析。結果顯示，延遲CRRT（HR=0.313，95%CI=0.136 ～0.721，P=0.006）、APACHE Ⅱ 評 分 升 高（HR=1.107，95%CI=1.016～1.207，P=0.021）是影響SA-AKI患者死亡的獨立危險因素（見表3）。

3 討論

本研究回顧分析54例SA-AKI患者，根據患者行CRRT治療時的AKI分期情況分為早期CRRT組及延遲CRRT組，觀察CRRT治療時機對患者90d生存率的影響。54例SA-AKI患者90d總死亡率為55.6%，這一數據與文獻中報道的SA-AKI患者死亡率[4]接近，我們還研究了SAAKI患者預后的影響因素，篩選出延遲CRRT、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分及12h乳酸清除率5個危險因素，并從中確定了2個獨立危險因素，即延遲CRRT治療和APACHEⅡ評分增高。

感染性休克是最常見的急危重癥之一，AKI是其并發癥，對患者的預后起著關鍵性的作用。CRRT除了腎臟替代治療的功能以外還有清除炎性介質、快速穩定內環境、精準優化患者容量狀態等作用。對于血流動力學不穩定的休克伴有AKI患者的治療極為關鍵。膿毒性休克的病理生理特點為過度的炎癥反應、免疫系統失衡導致大量炎癥因子介質釋放，進而引發一系列的臨床癥狀及表現，及時有效的清除體內炎癥介質是治療的關鍵，CRRT是明確有效清除炎癥介質的治療方法，同時能夠維持內環境穩定、改善患者水負荷過重等。一項薈萃分析得出[5]AKI患者CRRT的啟動時機對患者30、60、90d病死率均無顯著影響。有的研究指出SA-AKI患者CRRT啟動時機對于患者預后并沒有統計學差異[6]，近年有文獻報道，對于SA-AKI患者來說早期接受CRRT治療的患者90d死亡率明顯偏低[7]，這一結果與本文的結論一致，對于SA-AKI患者CRRT的啟動時機仍需要更多的臨床研究及討論，從而在臨床治療上有更多的支持證據。

本研究通過COX比例風險回歸模型得出入院24h的APACHEⅡ評分升高是SA-AKI患者發生死亡的獨立危險因素，評分能夠全面體現患者病情嚴重程度，對患者預后有重大的預測價值，與研究[4，8]結果一致。

本研究為回顧性、單中心研究，存在一定的局限性。得出早期CRRT可改善SA-AKI患者的預后、降低死亡率，有助于對此類患者早期病情危險程度的評估，并及時采取預防和治療干預措施。