凝血功能異常對熱射病預后的影響

孫麗娜，孫力超

（1.北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心 全科，北京 100028；2.中日友好醫院 急診科，北京 100029）

熱射病（heat stroke，HS）即重癥中暑之一，是由于暴露在高溫高濕環境中導致機體核心溫度＞40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統損傷的嚴重臨床綜合征[1]。本研究通過對單科室、短時期內收集的小樣本量的HS患者臨床數據進行分析，觀察凝血功能異常對患者預后影響的趨勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以出院時間為觀察終點，將患者分為存活組和死亡組。存活組包括好轉及轉院者。好轉為癥狀、體征好轉，肝腎等器官功能未完全恢復正常。死亡為患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。21例患者男12例、女9例；年齡37～92歲，平均63歲。存活16例，死亡5例。青年組10例，死亡4例；老年組11例，死亡1例。勞力型HS 7例、非勞力型HS 14例。

表1 死亡患者入院時各項指標

1.2 觀察項目

收集患者入院時凝血功能及血小板計數結果，臨床上以同時出現實驗室檢查3項以上異常者為診斷指標：①血小板＜100×109/L或進行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×109/L。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進行性下降，或＞4g/L，白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L。③3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高或陽性。④PT縮短或延長＞3s，肝病、白血病延長＞5s，或 APTT縮短或延長＞10s[2]。分析凝血功能異常在存活組及死亡組的發生率。

1.3 統計學方法

表2 存活組和死亡組凝血功能異常比較n（%）

應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病因

由于正值盛夏，戶外溫度＞35℃，患者均在高溫高濕、密不透風的環境下作業或居住。勞力型HS 7例中死亡4例；非勞力型HS 14例中死亡1例。死亡患者入院時各項指標見表1。

2.2 臨床表現及實驗室檢查

高熱（體溫＞40℃）16例、意識障礙 20例（死亡病例在入院時均有意識障礙）、呼吸困難1例、嘔血者4例、黑便5例、二便失禁7例。存活組合并基礎疾病12例，死亡組合并基礎疾病2例。

白細胞高于正常14例（死亡病例均高于正常值上限）、血小板減少9例、電解質紊亂和低氯3例、肝功能異常12例、腎功能異常12例、心肌酶譜異常6例、凝血功能異常4例（其中死亡者占3例）、凝血功能異常3例（死亡者占2例）。

2.3 2組患者凝血功能異常的比較

表2示，HS患者存活組APTT異常率及DIC疾病的發生率均顯著低于死亡組（均P＜0.05）。

3 討論

HS是一種致命性急癥。根據熱暴露過程中是否存在勞累因素進一步分為經典型HS和勞力型HS（exertional heat stroke，EHS）[3]。 EHS 多發生在青壯年人群，從事劇烈運動或體力勞動后數小時發病，由于在高溫高濕環境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、急性肝損害 （發病24h后肝轉氨酶可升至數萬單位）、急性腎損害等多器官多系統損傷的極其嚴重的臨床綜合征。

EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率＞50%[1]。非勞力型HS：多見于居住擁擠和通風不良的城市老年體衰居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。84%～100%患者無汗，皮膚干熱和發紅。病初表現行為異常或癇性發作，繼而出現譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者出現低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%患者發生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發病后24h左右死亡。HS與膿毒癥相似，是高溫誘導的全身炎癥介質釋放造成以中樞神經系統功能障礙為主的全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙，可表現為高熱、意識障礙、凝血異常、休克等[4，5]。

凝血-抗凝血系統平衡是阻止多器官功能衰竭發生及改善患者預后的關鍵[6]。動物實驗得出，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT） 、 凝 血 酶 原 時 間 （prothrombin time，PT）和纖維蛋白原水平的改變與發生中暑的犬12～24h內體內呈現的異常結果相關，DIC發生的24h內，死亡犬體內的凝血異常明顯增加[7]。可見，HS最具破壞性的后果之一為凝血功能紊亂和DIC的形成[8]。Hifumi等[9]研究表明，DIC的存在是HS患者住院死亡率升高的獨立危險因素。楊曉麗等[10，11]的研究均表明，凝血功能障礙可加速器官損傷，早期發生DIC，使患者病死率升高，說明凝血功能與病情嚴重程度及預后密切相關。

本研究對22例HS患者的臨床資料進行分析，結果顯示存活組DIC發生率43.8%，死亡組DIC發生率100%。DIC發生早且兇險者，死亡率高。反之，早期診斷并積極抗凝治療，病情惡化程度會降低；入院后通過凝血酶譜、血常規的檢查盡快明確患者凝血功能至關重要。早期發現DIC、阻斷DIC的病理過程與改善HS的預后密切相關。HS有效治療的關鍵點，一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC[13]。治療策略上遵循“九早一禁”原則，即早降溫、早插管、早鎮靜、早擴容、早血濾、早補凝、早抗凝、早腸內營養、早免疫調理、禁手術[14]，會大大改善HS患者的預后。