改良氣管插管方法在非困難氣道患者雙腔氣管插管中的應用

韋曉勇，韓彩玲，高玉華，劉曉媛，閔紅星

（寧夏醫科大學總醫院麻醉科，銀川750004）

胸科單肺通氣手術需行肺隔離技術，雙腔氣管導管因具有雙肺隔離效果好，手術視野暴露良好，對分泌物和血液能夠進行有效吸引等突出優點[1]，已成為臨床實施單肺通氣的主要工具[2]。但雙腔氣管導管自身管徑較粗，且其特殊的曲度和形狀增加了插管難度[3-4]，對于預測有困難氣道的患者完成插管的難度較大[5]，有時需旋轉或反復多次插入，導致咽喉部損傷[6]，且易引起血流動力學不穩定，從而增加并發癥。為此，本研究探討直接喉鏡輔助下改良氣管插管方法在非困難氣道患者雙腔氣管插管中應用的可行性及安全性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 擇期胸科單肺通氣手術患者60例，ASA 分級 I～III級，氣道 Mallampati分級 I～II級，CL（Cormack-Lehane）分級 I～II級，甲頦間距＞6.5 cm，張口度＞3 cm，需行左側支氣管插管者，無面罩通氣困難者，無氣管、支氣管解剖異常者，無明顯心肺功能異常者，無聲音嘶啞及咽喉疼痛者，所有入選患者均簽署知情同意書。隨機分為常規方法組（A組）和改良方法組（B組），每組30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min所有患者均肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg。進入手術室后，常規監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。面罩吸氧，開放外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。麻醉誘導，靜脈依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨 0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，面罩加壓給氧輔助通氣，待肌肉松弛后行雙腔氣管導管（美國HUDSON RCI公司，依據患者體質量、身高及性別選擇合適氣管導管型號：35～39#）插管，連接麻醉機行機械通氣（IPPV模式、氧流量 1 L/min、I：E=1：2），術中適當調節潮氣量（VT）及呼吸頻率（RR），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～40 mmHg。麻醉維持，靜脈持續泵注瑞芬太尼及得普利麻，并依據術中情況間斷追加肌松藥。

1.3 插管方法 插管前應確保導管氣囊和管腔連接的密閉性。因鹽酸利多卡因膠漿是一種含局麻藥的潤滑劑，具有起效快、彌散廣的優點[7]，故將適量的鹽酸利多卡因膠漿涂抹在導管前端，以利用其潤滑和表面麻醉的作用優勢，便于插管時導管在氣管內潛行。兩組患者均取仰臥體位，所有面罩通氣及插管由同一位技術熟練的麻醉醫生操作完成。所有患者均采用Macintosh直接喉鏡，從右側口角置入喉鏡片，輕柔地將舌體推向左側，并逐漸把喉鏡片移動到口腔正中，沿舌體弧度向下滑至咽腔，待窺見會厭后，移動鏡片至會厭谷，挑起會厭，顯露聲門，完成表面麻醉。A組患者直視下將不塑形的原包裝形狀并帶有插管管芯的雙腔氣管導管（圖1A）插入聲門，當導管前端進入聲門后，拔出管芯，同時逆時針旋轉導管90°后，緩慢旋轉推送導管至左側支氣管，通過PETCO2波形判斷插管成功，并以聽診雙肺呼吸音法[1]（雙肺通氣：聽診呼吸音與插管前相同；單肺通氣：通氣側聽診上、下肺呼吸音與插管前相同，非通氣側聽診呼吸音消失）和雙側氣道阻力對比法[8]（雙側單肺通氣時氣道峰壓差小于4 cmH2O）來定位導管位置，待對位良好后，固定好導管，連接麻醉機進行機械通氣。B組患者直視下將支氣管部分連同管芯塑形成與主管縱軸一致，其余部位保持原包裝形狀的雙腔氣管導管（圖1B）插入聲門，待導管前端通過聲門后，撤出管芯，隨著管芯撤出的同時導管整體會順勢前移，且導管前端在氣管內前移過程中會因自身彈性回位到原包裝形狀，即導管前端向左側偏移，從而緩慢推送導管至左側支氣管，稍感有阻力時停止推送，余操作同A組。雙腔氣管導管進入左側支氣管一次性定位成功的判斷標準：同時符合上述兩種定位方法（聽診雙肺呼吸音法和雙側氣道阻力對比法），若符合定位方法中的其一或者都不符合，都判定為一次性定位失敗。

圖1 左側雙腔氣管插管前圖示Fig 1 Thegraphicrepresentationofleftdouble-lumenendotracheal beforeintubation

1.4 觀察指標 記錄兩組患者一次性氣管內插管成功率，一次性定位成功率，麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管后 1 min（T2）、氣管插管后 3 min（T3）、氣管插管后 5 min（T4）HR、MAP 的變化及術后咽痛、聲嘶發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料以百分比表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體質量、ASA分級、Mallampati分級及C-L分級比較無明顯差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of general databetween the two groups（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of general databetween the two groups（±s）

組別 例數 年齡/歲 男/女 身高/cm 體質量/kg ASA分級 Mallampati分級 C-L分級I II III I II I II A 組 30 44.9±9.2 16/14 163.6±8.5 61.6±7.9 7 21 2 12 18 23 7 B 組 30 45.3±8.9 17/13 164.2±8.9 62.1±8.2 8 19 3 14 16 22 8

2.2 插管情況及不良反應比較 與A組比較，B組術后咽痛、聲嘶發生率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組一次性氣管插管成功率及一次性定位成功率比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 插管情況及不良反應的比較[n（%）]Tab 2 Comparison of intubation and adverse reactions[n（%）]

2.3 插管期間HR、MAP比較 與A組比較，B組T2-3時 HR、MAP 降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與T0時比較，A組T2-4時、B組T2時HR、MAP升高（P＜0.05），B 組 T3-4時 HR、MAP 比較無明顯差異（P＞0.05），見表 3。

表3 插管期間HR和MAP的比較（±s）Tab 3 Comparison of HR and MAP during intubation（±s）

表3 插管期間HR和MAP的比較（±s）Tab 3 Comparison of HR and MAP during intubation（±s）

a：與 A 組比較，P＜0.05 ；b與 T0時比較，P＜0.05

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 HR A 組 30 72.3±7.4 68.9±6.8 94.5±8.9b 85.1±7.8b 78.9±8.9b（次/分） B組 30 73.6±7.2 69.7±7.5 82.1±8.6ab 76.4±9.1a 76.2±9.5 MAP A 組 30 77.2±9.3 73.8±9.5 101.3±9.6b 89.9±8.5b 82.6±8.5b（mmHg） B 組 30 78.9±8.9 75.6±9.1 92.1±8.7ab 82.4±7.9a 79.7±8.6

3 討論

目前輔助雙腔氣管導管插管的工具較多，有視頻喉鏡[3-6，9]、纖維支氣管鏡[10]及 Macintosh 直接喉鏡，前兩者因設備昂貴技術要求較高，臨床上還難以普及，大多數醫院采用Macintosh直接喉鏡以常規插管方法行雙腔氣管導管插管，但此種方法插管難度及插管并發癥增加。研究證實[11]，臨床上最常采用的Macintosh直接喉鏡常會遇見聲門暴露不完全的情況，會厭下的盲探會延長插管時間，增加失敗率，且易導致并發癥，比如咽喉部黏膜出血，杓狀軟骨脫位等。因此，改進直接喉鏡輔助下雙腔氣管導管插管方法，降低插管難度及插管并發癥有重要臨床意義。

依據臨床實踐，本研究在雙腔氣管導管常規插管方法的基礎上進行了改良，一方面考慮到右側支氣管自身解剖結構特點，短而粗且右上葉開口變異性大[1，5]，增加氣管插管及定位難度，可能會引起研究結果偏差；另一方面考慮到Macintosh直接喉鏡輔助下雙腔氣管導管插管若遇到困難氣道可能會插管失敗甚至帶來插管并發癥。基于此，本研究在左側支氣管插管的非困難氣道患者中驗證該改良方法的臨床麻醉效果，為后期在右側支氣管插管及困難氣道患者中的臨床應用奠定基礎。

本研究結果顯示，兩組患者一次性氣管內插管成功率均100%，一次性定位成功率（A組86.7%、B組93.3%），B組患者的一次性定位成功率高于A組患者，但兩組患者插管成功率及定位成功率比較無明顯差異，考慮到兩組患者均為左側支氣管插管的非困難氣道，且C-L分級I或II（A組23/7，B組22/8），故兩組患者插管均一次成功。分析B組一次性定位成功率高于A組原因可能為：B組插管操作相對簡單，導管過聲門后不需旋轉導管，而A組導管過聲門后需旋轉導管，可能因旋轉角度不當導致一次性定位成功率降低。

臨床插管過程中，氣管導管對咽部神經、聲帶、氣管隆突及支氣管粘膜會有不同程度的刺激，導致麻醉誘導插管期間患者的心率、血壓劇烈波動，有可能引起心血管不良事件發生，尤其對合并冠心病、心律失常、高血壓等心血管系統疾病的患者有潛在風險，這就要求麻醉插管期間盡可能維持患者循環穩定。本研究結果指出，B組T2-3時HR、MAP較A組降低，A組T2-4時、B組T2時HR、MAP較T0時升高，B組T3-4時HR、MAP與T0時比較無明顯差異。這就提示，B組操作相對簡單，插管期間心率、血壓波動較小，由此可知，采用Macintosh直接喉鏡輔助雙腔氣管導管插管時，B組較A組操作簡單，可更好地穩定循環。主要原因在于，兩組插管前均用鹽酸利多卡因膠漿潤滑導管，而B組在插管過程中不需要旋轉導管，且其氣管導管塑形較A組更有利于管芯的撤出。由此推測，一是減輕了插管過程中因旋轉導管對咽部神經、聲帶、氣管隆突及支氣管粘膜的刺激，二是減弱了管芯撤出過程中管芯末端傳導力致導管前端對聲帶及氣管粘膜組織的刺激及損傷。另外，本研究結果也表明，B組術后咽痛、聲嘶發生率較A組降低，支持上述B組插管過程中導管對咽部神經、聲帶刺激較輕這一推測。由此可見，直接喉鏡輔助雙腔氣管導管插管時，B組亦可降低術后并發癥。

然而，本研究改良方法組不宜過早將支氣管、主管縱軸塑成一致，以免影響導管自身彈性，防止撤出管芯時導管回位不良而影響支氣管定位，面罩加壓給氧輔助通氣結束，喉鏡置入口腔前塑形即可。當然，本研究亦具有局限性：入選病例均為左側支氣管插管的非困難氣道患者，且無氣管、支氣管解剖異常者，插管條件相對較好，尚無法判斷改良插管方法是否能較好地應用于右側支氣管插管及困難氣道患者；雙腔氣管導管選用美國HUDSON RCI公司導管，其材質管型塑形較好，若國產導管可能因材質問題塑形不良，導致一次定位成功率可能下降。綜上所述，雙腔氣管導管改良插管方法具有操作簡單，穩定循環，降低術后并發癥等優勢，但能否在右側支氣管插管及困難氣道中應用需進一步臨床研究。