腎上腺靜脈取血術在原發性醛固酮增多癥患者中的診斷價值

范中強，費夏俊，林毅

（天津醫科大學總醫院泌尿外科，天津300070）

原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）極易引發繼發性高血壓，臨床病史、實驗室檢查是其主要診斷依據，在其治療中，病因分類發揮著極為重要的作用，分為腺瘤、腎上腺增生，手術切除能夠根治腺瘤，而藥物能夠有效治療腎上腺增生[1]。通常情況下，臨床將CT作為其病因分類的主要手段，但是如果腺瘤直徑在1 cm以下的，那么CT就具有較為有限的診斷價值。腎上腺靜脈取血術（adrenal venous sampling，AVS）能夠對腺瘤發生情況及分布情況進行判定，途徑為測定雙側腎上腺靜脈醛固酮分泌水平[2]。近年來，其在日益廣泛開展的導管技術的作用下日益廣泛地應用于臨床。本研究對2015年5月-2017年5月我院收治的38例PA患者臨床資料進行了統計分析，分析了AVS在腎上腺微結節、雙側腎上腺增生及雙側腎上腺單發性大結節引起的原發性醛固酮增多癥患者中的診斷結果并與術后病理結果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年5月-2017年5月我院收治的38例原發性醛固酮增多癥患者的臨床資料，納入標準：所有患者均有難治性高血壓等臨床表現，均經立臥位醛固酮水平測定確診為原發性醛固酮增多癥，所有患者均接受AVS與CT檢查；排除標準：將無法對研究進行有效配合及未進行手術治療的患者排除在外。其中男性患者32例，女性患者 6 例，年齡 28～58 歲，平均（43.6±7.7）歲，其中低血鉀患者15例，血鉀平均值為（2.7±0.6）mmol/L。根據CT檢查結果，將患者分為3組，單側腎上腺微結節（直徑＜1 cm）組患者22例，雙側腎上腺增厚[直徑（1±0.5）cm]組患者12例及雙側腎上腺大結節（直徑＞1.5 cm）組患者4例，分別對此3組患者的AVS檢查結果進行統計學分析。

1.2 方法

1.2.1 AVS檢查 對患者進行AVS檢查，由于左側腎上腺靜脈變異性較大，操作較為不便，右側腎上腺靜脈直接開口于下腔靜脈，為了較為快速的獲得足夠有效的樣本，38例患者均行右側股靜脈穿刺入路，應用5F導管分別在下腔靜脈及雙側腎上腺靜脈取血10 mL。同時，取外周靜脈血，將其設定為對照。第一時間向實驗室送血標本進行檢查，分別對下腔靜脈、雙側腎上腺靜脈、外周靜脈的皮質醇、醛固酮值進行測定，根據運用相關腎上腺靜脈醛固酮與腎上腺靜脈皮質醇比值切值，來判斷腫瘤有無偏側性（不同研究者表明了不同觀點，Danunt在一項研究中發現當腎上腺靜脈皮質醇/外周靜脈皮質醇＞3時，所采集的樣本較為理想；當腎上腺靜脈皮質醇與外周靜脈皮質醇比值＜2時，可能對診斷結果做出錯誤的判斷[3]）。將各單側腎上腺靜脈醛固酮/皮質醇（A/C，A腎上腺靜脈醛固酮濃度，C腎上腺靜脈皮質醇濃度）分別計算出來，單側具有過多的醛固酮分泌可能為腺瘤的標準為單側化比值（A/C優勢側/A/C非優勢側）＞4，雙側腎上腺增生的標準為單側化比值（A/C優勢側/A/C非優勢側）＜3[4]，將金標準設定為病理檢查結果。

1.2.2 CT檢查 采用Light-speed 64排螺旋CT（GE公司）及16排螺旋CT（東芝公司）進行掃描，層厚、間隔、電壓、電流分別為3 mm、3 mm、120 mA、320kV，必要的情況下對患者進行增強掃描，將非離子型造影劑碘帕醇設定為造影劑，以3 mm/s的流速給予患者肘正中靜脈手推注碘帕醇。

1.3 統計學分析 采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料用率表示，本研究的3組患者例數均小于40，宜采用四表格資料的Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1單側腎上腺微結節患者組中AVS檢查與病理結果對照 22例單側腎上腺微結節的PA患者均行腹腔鏡腎上腺微結節切除術，AVS檢查單側化比值＞4的患者18例，術后病理證實腺瘤17例，術后隨訪中此17例患者臨床癥狀完全緩解；病理證實增生患者1例，此例患者術后血壓較術前稍緩解，血鉀恢復正常，但需口服藥物控制血壓，此組患者中AVS檢查與病理結果的符合率可達94.4%（17/18）。AVS檢查單側化比值＜3的患者4例，病理證實腺瘤1例，此例患者術后臨床癥狀完全緩解，另3例患者病理證實為增生性變，術后血壓較術前無明顯改善，血鉀（3.0～3.3 mmol/L）偏低，需口服至少2種藥物控制血壓，此組患者中AVS檢查與病理結果的符合率為75.0%（3/4）。AVS檢查在單側腎上腺微結節的PA患者中具有一定的輔助診斷作用，但考慮其為有創檢查，費用較高，且CT表現為單側腎上腺微結節患者多數表現為腎上腺腺瘤（81.8%，18/22），建議此類患者可直接行手術治療，見表1。

表1 腎上腺微結節患者AVS檢查與病理結果對照（例）Tab 1 Comparison of AVS examination and pathological results of adrenal microtubercle patients(case)

2.2 雙側腎上腺增厚患者中AVS檢查與病理結果對照 12例雙側腎上腺增厚的PA患者中，AVS檢查單側化比值＞4的患者4例，此4例患者均行高分泌側腹腔鏡腎上腺結節切除術，術后病理檢查證實3例為腺瘤，此3例患者術后血壓、血鉀恢復正常，無需口服降壓及保鉀藥物；病理證實增生1例，此例患者術后血壓較術前明顯緩解，降壓藥物由2種減至一種，AVS檢查與病理結果的符合率為75.0%（3/4）。AVS檢查單側化比值＜3患者8例，此8例患者均以腹腔鏡切除醛固酮分泌優勢側，術后病理檢查證實腺瘤1例，此例患者術后血壓稍高于正常，但未出現低血鉀表現；病理證實腎上腺增生7例，此7例患者術后半年內均出現血壓不同程度升高，至少口服2種降壓藥物，有3例患者再次出現低血鉀癥狀，此組患者AVS檢查與病理結果的符合率可達87.5%（7/8）。雙側腎上腺結節的原發性醛固酮增多癥患者，單純依賴CT檢查較難分辨患者的臨床疾病分型，而AVS檢查通過直接檢測患者雙側腎上腺的醛固酮及皮質醇濃度，能夠較好的明確患者的疾病分型，對于此類患者的早期診斷及治療具有重要意義，見表2。

表2 雙側腎上腺增厚患者AVS檢查與病理結果對照（例）Tab 2 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal thickening group(case)

2.3 雙側腎上腺單發性大結節患者中AVS檢查和病理結果比較 4例雙側腎上腺單發性大結節的患者均行直徑較大一側的腹腔鏡腫物切除術，AVS檢查單側化比值＞4患者3例，此3例患者醛固酮高分泌腺瘤均位于直徑較大一側，術后血壓血鉀較術前明顯改善。AVS檢查單側化比值＜3患者1例，此例患者CT檢查顯示左側結節直徑較大（＞3 cm），AVS檢查提示左側醛固酮高分泌，但其單側化比值＜3，考慮腎上腺增生性病變，但考慮患者左側腎上腺腫物直徑較大，向患者及家屬交代病情后遂行后腹腔鏡左側腎上腺結節切除術，患者術后病理證實為腎上腺增生性病變，與AVS檢查結果考慮一致，但患者術后血壓較前有所改善，由術前口服3種降壓藥改為2種，術后隨訪未發現血鉀異常。AVS檢查與病理結果的符合率為100%，AVS檢查對于此類患者的手術側別選擇上可提供一定的幫助，見表3。

表3 雙側腎上腺單發性大結節患者AVS檢查與病理檢查結果對照（例）Tab 3 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal single tuberosity group(case)

3 討論

原發性醛固酮增多癥（PA）目前被認為是繼發性高血壓的最常見原因，占非選擇性高血壓患者的5%～11%[5]。PA的原因包括醛固酮產生性腺瘤，單側腎上腺增生和雙側特發性腎上腺增生[6]。治療方案主要取決于PA是腺瘤還是增生。在PA患者中，單側醛固酮腺瘤手術治療常見，30%～60%的患者通過單側腺瘤切除，可以治愈高血壓[7]。相比之下，腎上腺增生的PA患者通常長期服用藥物治療，如鹽皮質激素受體拮抗劑治療[8]。臨床上，在腎上腺腫瘤的診斷中，CT是臨床通常采用的檢查方法，其比AVS具有較為快捷的操作、較為簡單的技術難度、較為廉潔的價格等，同時具有無創性[9]，但以往相關醫學研究表明[10]，CT具有較低的診斷敏感性，發生這一現象的原因為CT無法將直徑在5 mm以下的腺瘤檢查出來。相關醫學學者對203例原發性醛固酮增多癥患者診斷中CT與AVS的應用價值進行了比較[11]，結果表明，單獨應用CT診斷未檢出腺瘤患者占總數的21.7%，由于CT誤診接受不必要外科手術切除患者占總數的24.7%。因此在臨床實踐中，對于CT診斷較為困難的原發性增多癥患者，需要和腎上腺靜脈取血檢查有機結合起來作出準確診斷，只有這樣才能對原本為腎上腺增生的患者不必要的腎上腺切除治療進行有效的避免。

1969年，相關醫學學者首次報道了AVS技術[12]，以往由于技術難度很難在臨床推廣，近年來，一些醫院在不斷提升的導管技術及不斷改進的血管造影機設備的作用下相繼開展，在有經驗的醫生中，成功率報告高達97%[13]。腎上腺出血、梗死、血管穿破、血栓形成是其主要并發癥，具有較少的對比劑用量，如果操作者具有熟練的技術，那么患者就會具有較少的并發癥[14]。目前，臨床還沒有統一AVS的解釋標準，可能受到病例選擇、插管方式等因素的直接而深刻的影響[15]。

本研究共涉及38例PA患者，根據CT檢查將患者分為單側腎上腺微結節組、雙側腎上腺增厚組及雙側腎上腺單發性大結節組，目的是探討AVS檢查分別在此3組PA患者中的診斷價值，但由于樣本容量較小，對實驗結果可能產生較大偏倚，這是不可避免的，為了盡量減少偏倚對實驗結果的影響，38例PA患者由同一名醫生完成操作，均行右側股靜脈穿刺并成功取樣，在22例單側腎上腺微結節患者中,AVS檢查單側化比值＞4即診斷腺瘤患者18例，病理證實腺瘤17例，增生1例，AVS檢查的符合率為94.4%（17/18）；AVS檢查單側化比值＜3即增生患者4例，病理證實腺瘤1例，增生3例，其符合率為75.0%（3/4），AVS檢查具有一定的輔助診斷作用，但考慮其為有創檢查，費用較高，且此類患者多數表現為腎上腺腺瘤81.8%（18/22），建議CT表現為腎上微結節的PA患者可直接行手術治療。12例CT表現為雙側腎上腺增厚的PA患者中，AVS檢查單側化比值＞4的患者4例，病理證實腺瘤3例，增生1例，AVS檢查的符合率為75.0%（3/4）；AVS檢查單側化比值＜3的患者8例，病理證實腺瘤1例，增生7例，符合率為87.5%（7/8），單純依賴CT檢查較難分辨患者的臨床疾病分型，而AVS檢查通過直接檢測患者雙側腎上腺的醛固酮及皮質醇濃度，能夠較好的明確患者的疾病分型，對于此類患者的早期診斷及治療具有重要意義。4例CT表現為雙側腎上腺單發性大結節患者中，AVS檢查診斷腺瘤3例，腎上腺增生1例，與病理結果符合率為100%（P＜0.05），AVS檢查對于此類患者的手術側別選擇上可提供一定的幫助。

總之，AVS檢查在腎上腺微結節的PA患者中具有一定的輔助診斷作用，但非臨床所必需；AVS檢查在雙側腎上腺增厚的PA患者的早期診斷及治療中具有重要意義；AVS檢查可在雙側腎上腺單發性大結節的PA患者的手術側別選擇中提供一定的幫助。