超聲造影在大動脈炎頸動脈受累患者疾病活動性判斷及治療評價中的應(yīng)用

閆常帥 ，胡 芳 ，張 杰

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1.普通外科；2.護(hù)理部，天津300052）

多發(fā)性大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種罕見的原因不明的慢性、進(jìn)行性、非特異性炎癥，主要累及主動脈弓及其主要分支，受累血管表現(xiàn)為全層炎細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者可引起動脈管腔狹窄或閉塞。在主要受累節(jié)段中，頸動脈是TA最常見的累及部位，約占45%～65%[1]。大動脈炎活動性的評價對于治療方案的選擇非常重要。目前，臨床認(rèn)為活動期應(yīng)首選激素治療[2]，非活動期推薦采用藥物、介入或手術(shù)治療[3]。然而，迄今為止，臨床對于多發(fā)性大動脈炎尚無特異性檢測手段，常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白的高低常與急性發(fā)作不呈正相關(guān)[4]，癥狀體征亦不具有特異性。近年來，影像學(xué)檢查在大動脈炎診療中的價值逐漸受到學(xué)者們的重視。隨著以六氟化硫微泡為代表的新型超聲造影劑的出現(xiàn)，無創(chuàng)性檢測腫瘤、動脈粥樣硬化斑塊、增厚管壁內(nèi)新生血管成為現(xiàn)實(shí)，而相關(guān)研究顯示新生血管的多少與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[5]。但既往關(guān)于大動脈炎超聲造影的研究，通常需定量測算[6]，操作復(fù)雜，耗時長，不能滿足治療評價簡單快捷的要求。因此，本研究擬通過超聲造影，評價臨床確診為TA的患者受累頸動脈管壁增強(qiáng)特點(diǎn)及其與疾病活動性的相關(guān)情況，并探索超聲造影對TA治療評價的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年9月-2017年11月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為大動脈炎并存在頸動脈受累的患者17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于16歲；（2）首次發(fā)病；（3）符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的TA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡＜40歲；②肢體間歇性跛行（運(yùn)動障礙）；③肱動脈搏動減弱；④雙上肢收縮壓差＞10 mmHg；⑤鎖骨下動脈或主動脈雜音；⑥動脈造影異常。當(dāng)符合以上6項(xiàng)診斷指標(biāo)中的3項(xiàng)或者3項(xiàng)以上時，可做出多發(fā)性大動脈炎的診斷；（4）患者單側(cè)或雙側(cè)頸動脈受累，即頸總動脈內(nèi)中膜厚度≥1 mm[7]；（5）無超聲造影劑禁忌癥，無嚴(yán)重軀體運(yùn)動障礙，無精神病或癲癇，能夠正常交流、配合檢查；（6）患者知情并同意。

1.2 研究方法 已確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者依臨床標(biāo)準(zhǔn)分為活動期和非活動期組，均行超聲造影檢查。活動期組患者藥物治療2個月后再次行超聲造影，并比較兩次造影結(jié)果。超聲醫(yī)師不知患者臨床活動性分組，不參考病歷資料，超聲報告僅描述當(dāng)次超聲造影特點(diǎn)。患者疾病活動性以臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷，不改變原有的臨床路徑和患者治療方案。本研究全程由同一高年資超聲醫(yī)師操作，最后由研究人員收集并整理資料。

1.2.1 TA活動期的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究依據(jù)1994年美國國立研究院制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行判斷：（1）排除其他病因的系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛、多肌痛等；（2）血沉（ESR）＞20 mm/h；（3）動脈缺血或炎癥表現(xiàn)：如肢體運(yùn)動障礙、間歇性跛行、脈搏減弱或消失、血管雜音、血管疼痛(頸動脈痛等)、雙上肢或雙下肢血壓不對稱；（4）動脈造影異常。當(dāng)以上表現(xiàn)新發(fā)或加重達(dá)2個或2個以上時，判定疾病處于活動期。

1.2.2 儀器與藥物 使用EsaoteMyLab Class C（Technos；EsaoteBiomedica，Genoa，Italy）彩色多普勒超聲診斷儀，選用線陣探頭，頻率為5～12 MHz。選取實(shí)時諧波造影成像模式（Contrast Tuned Imaging;EsaoteBiomedica），低機(jī)械指數(shù)（MI：0.01～0.04）。采用Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），即注射用六氟化硫微泡，經(jīng)5mL生理鹽水復(fù)溶，充分震蕩20s后，形成微泡懸混液，成人每人每次用量為1.5mL，使用20G留置針經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，隨后迅速推注5mL生理鹽水沖管。

1.2.3 檢查方法 患者取去枕平臥位，頭后仰，充分暴露頸部。首先使用高頻線陣探頭采集頸動脈灰階圖像，掃查部位包括雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，觀察動脈管壁有無受累，受累的節(jié)段位置以及范圍、管壁回聲特點(diǎn)、管腔變化（擴(kuò)張、狹窄或閉塞），選取頸總動脈長軸切面測量TA患者受累頸動脈厚度及最狹窄處管腔內(nèi)外徑，將管壁厚度＞1 mm的頸動脈納入研究。彩色多普勒評估血流是否充盈、通暢、血流信號有無紊亂。頻譜多譜勒測量流速、頻譜形態(tài)等血流動力學(xué)參數(shù)。隨后行超聲造影，選擇管壁最厚處的頸動脈長軸切面，注射造影劑，連續(xù)觀察3min并存儲動態(tài)圖像。

1.2.4 圖像分析 根據(jù)超聲造影表現(xiàn)，將受累頸動脈增強(qiáng)特點(diǎn)歸納為如下4類：未見明顯灌注、散在點(diǎn)狀增強(qiáng)、彌漫點(diǎn)狀增強(qiáng)，和短線樣增強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較大動脈炎患者年齡、性別、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）等一般資料，定量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 17例大動脈炎患者中，女性13 例，男性 4 例,年齡 18～45歲，平均年齡（27.17±7.5）歲。活動期10例，非活動期7例。17例患者中，15例雙側(cè)頸動脈受累，2例單側(cè)頸動脈受累，共32條頸動脈受累（頸總動脈31條、頸內(nèi)動脈1條），其中活動期19條，非活動期13條。在活動期和非活動期兩組患者在年齡、性別、病程及血沉方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 活動期組與非活動期組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between active and inactive patients

2.2 頸動脈管壁情況 在32條受累頸動脈中，2條（6.3%）閉塞，其余均出現(xiàn)不同程度的狹窄。9條（28.1%）動脈管壁表現(xiàn)為局限性增厚，受累節(jié)段內(nèi)壁凹凸不平或局部增厚明顯，似斑塊樣，2條（6.3%）未見明顯灌注。19條（59.4%）表現(xiàn)為病變節(jié)段動脈管壁彌漫性、均勻性增厚，回聲減低，部分動脈橫切面呈環(huán)狀增厚，出現(xiàn)典型的“通心粉”征，管腔近側(cè)壁和遠(yuǎn)側(cè)壁均見不同程度的造影劑增強(qiáng)，橫切面呈圓環(huán)狀且各個方向均有灌注，見圖1。

圖1“通心粉”征Fig 1 “Penne”sign

2.3 造影劑增強(qiáng)特點(diǎn) 具體表現(xiàn)為：（1）未見明顯灌注：造影劑注入后，血液呈高增強(qiáng)，腔內(nèi)可見大量微泡隨血液流動，但直至造影劑消退，增厚管壁始終未見明顯造影劑灌注；（2）散在點(diǎn)狀：增厚管壁出現(xiàn)散在點(diǎn)狀增強(qiáng)，面積小于管壁的50%；（3）彌漫點(diǎn)狀：增厚管壁出現(xiàn)彌漫點(diǎn)狀增強(qiáng)，面積大于管壁的50%；（4）短線樣：增厚管壁彌漫或者散在增強(qiáng)，微泡隨微血管走行方向流動，并連成短線樣，見圖2。

圖2 大動脈炎活動性不同分期管壁增強(qiáng)特點(diǎn)Fig 2 Characteristics of tube wall enhancement in different stages of activity of TA

受累的32條頸動脈中，2條無灌注，其余30條頸動脈均出現(xiàn)造影劑增強(qiáng)。活動期組19條頸動脈中有17條（89.5%）表現(xiàn)為彌漫點(diǎn)狀或短線樣增強(qiáng)，非活動期組13條頸動脈中有9條（69.2%）表現(xiàn)為無灌注或散在點(diǎn)狀增強(qiáng)。以造影劑增強(qiáng)特點(diǎn)判斷活動性的靈敏度為81.0%，特異度為81.8%，假陽性率18.2%，假陰性率19.1%。不同增強(qiáng)特征的具體數(shù)量見表2。

表2 臨床活動性分期與超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)對比結(jié)果Tab 2 Comparison between clinical activity staging and contrast enhancement features of CEUS

2.4 治療評價過程中增強(qiáng)特點(diǎn)的變化 活動期患者中有10例（共19條受累頸動脈）在接受第1次超聲造影檢查后，均進(jìn)行了激素維持治療，2個月后復(fù)查，9例（17條）彌漫點(diǎn)狀灌注或短線樣灌注的頸動脈中，同一血管節(jié)段，除2例（4條）未見明顯變化，其余7例（13條）動脈經(jīng)激素治療后均變?yōu)樯⒃邳c(diǎn)狀灌注或無灌注，灌注量顯著減少，1例（2條）無灌注或散在點(diǎn)狀灌注的頸動脈治療前后無變化，具體變化見圖3，具體數(shù)量見表3。

圖3 活動期患者治療評價過程中造影劑增強(qiáng)特點(diǎn)Fig 3 Changes in enhancement characteristics during treatment and follow-up in active patients

表3 治療評價中增強(qiáng)特點(diǎn)改變的動脈數(shù)量對比Tab 3 Comparison of arterial changes with enhanced characteristics during follow-up before and after treatment

3 討論

頸動脈是多發(fā)性大動脈炎最常見的受累部位，且活動期和非活動期交替存在，病程遷延，容易反復(fù)。其管理困難的主要原因在于缺乏反映血管壁炎癥活動性的準(zhǔn)確指標(biāo)[8]。因此，TA的準(zhǔn)確分期是幫助臨床決策、及時控制病情、避免激素副作用的重要前提。而以往對于活動期的判定主要依賴于癥狀體征，主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性差，具有明顯的局限性。近年來，影像學(xué)手段如CTA、MRA和DSA逐漸成為診斷TA的主要方法，但多數(shù)具有輻射或不同程度的有創(chuàng)性，而且造影劑過敏率高，花費(fèi)大，治療評價過程中多次重復(fù)檢查受到限制，且對于病變較輕或較局限的TA存在一定假陰性率[9]。超聲造影作為一種無創(chuàng)、簡便的檢查手段，為該病治療方案的選擇和長期治療評價提供了新的思路。

超聲造影劑六氟化硫微泡是一種良好的“紅細(xì)胞示蹤劑”，可以模擬紅細(xì)胞的行為，在微小血管的檢測與成像方面具有其他方法(如CT、MRI等)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[10]，目前已廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化斑塊新生血管的檢測中[11]，但在大動脈炎引起的頸動脈管壁增厚中應(yīng)用較少。Inder[12]的研究結(jié)果表明，在大動脈炎管壁增厚的患者中，新生血管的密度與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，而且可能與疾病的活動性有關(guān)。超聲造影能夠非常敏感地檢出新生血管，造影劑增強(qiáng)的光點(diǎn)越密集，意味著新生血管越豐富，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，疾病處于活動期的可能性越大。這是因?yàn)闄C(jī)體在免疫因素作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、擴(kuò)張、重構(gòu)，在原有管壁滋養(yǎng)血管的基礎(chǔ)上，形成了新生血管和新的通路。而這種異常的新生血管內(nèi)皮不完整，管壁脆性和通透性較高，使炎細(xì)胞更易滲入增厚的管壁，進(jìn)一步加劇了炎癥的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，新生血管的密度可以反映增厚管壁或斑塊內(nèi)的炎癥程度，這與Park的研究結(jié)果一致[13]。

本研究結(jié)果顯示，活動期組和非活動期組在年齡、性別、血沉、C反應(yīng)蛋白方面基線資料可比。活動期和非活動期患者超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物治療前后，造影劑增強(qiáng)特點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲造影判斷大動脈炎疾病活動性的靈敏度和特異度均較高，與臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷具有很高的一致性，對首診患者活動性判斷具有重要價值。

Giordana[14]和Herlin[15]的個案報道均顯示，超聲造影對于疾病早期和治療評價過程中新生血管的檢出和變化非常敏感。本研究中有10例活動期組患者在接受第一次超聲造影檢查后，接受了激素維持治療，分別于兩個月后治療評價過程中發(fā)現(xiàn)管壁厚度并無明顯變化，但是造影劑灌注量減少，其中7例由原來的彌漫點(diǎn)狀或短線樣，變?yōu)闊o灌注或散在點(diǎn)狀，新生血管密度顯著降低。這表明血管壁的炎性損傷已經(jīng)得到明顯控制，活動性降低，激素治療有效。因此，超聲造影可用于TA藥物治療效果評價，能夠有效監(jiān)測活動性的變化。

超聲造影檢查具有較高的安全性，藥物以磷脂為原料，無肝腎毒性，無輻射，且過敏機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于用于CTA、MRA、DSA的含碘造影劑，可短期內(nèi)多次重復(fù)檢查，還具有實(shí)時動態(tài)觀察的特點(diǎn)。另外，本文所述方法相對于超聲造影傳統(tǒng)的定量測算來評估TA活動性，突破了圖片存儲時單一切面、單一角度的局限性，評估更加綜合全面。此外，本研究將造影劑增強(qiáng)特點(diǎn)進(jìn)行分類，省去了脫機(jī)分析和數(shù)據(jù)處理的步驟，掃查完成后即可得出活動性評估結(jié)果，更符合治療評價檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)用、敏感快捷的要求。且隨著超聲造影在各級醫(yī)院快速普及，其非常適合作為監(jiān)測TA活動性的一種客觀、有效、經(jīng)濟(jì)的方法而應(yīng)用于臨床。

綜上所述，超聲造影是評價TA疾病活動性的一種新的檢查手段，能夠敏感地監(jiān)測治療過程中活動性的變化，可以作為評價TA患者療效的一種便捷高效的手段。