雙側開顱手術治療顱腦損傷臨床效果及安全性評價

劉永貴

（德宏州人民醫院 神經外科，云南 芒市 678499）

顱腦損傷的發病部位位于腦部、頭皮、顱骨，頭皮損傷的病情較輕，顱骨、腦損傷的病情嚴重，重型的顱腦損傷一般是由于交通事故、高處墜落等意外造成。一般臨床外科常見的顱腦損傷多為多發性[1]，由于腦部的生理解剖結構較為特殊，病情表現和癥狀不穩定，若不及時進行治療，隨著病情的發展損傷程度可能會加重，預后較差[2]。另外，顱腦部多為軟組織，損傷導致的水腫容易引起感染、腦疝等嚴重的后果[3]。目前，臨床治療顱腦損傷主要采取手術治療的手段，作者查閱了大量文獻，文獻對雙側開顱大骨瓣減壓術治療的臨床效果有確切的報道，為了進一步探討重型顱腦損傷的治療方法，提高患者預后，作者在本院范圍內展開了雙側開顱手術在重型顱腦損傷治療中的應用，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 在我院腦外科選取自愿參與本次研究的重型顱腦損傷病例，時間范圍為2014年3月-2017年2月，通過醫護人員與患者家屬進行溝通交流，詳細介紹本次研究的目的和過程，患者采取自愿加入的方式納入研究范疇，在取得了患者及家屬的知情同意后，最終選取了75例患者納入研究。患者共75例，男性51例，女性24例，年齡最大為73歲，最小年齡26歲，年齡平均值（45.68±5.73） 歲。其中，有12例為高處跌落損傷，39例為車禍損傷，18例為重物擊打所致，另有6例為老年意外跌傷，患者入院時有41例未見瞳孔擴散，34例出現單側瞳孔散大。經過CT初步診斷，患者中一側硬膜下及對側腦內血腫19例，一側硬膜下及對側硬膜外血腫17例，腦挫裂傷額顳部硬膜下血腫18例，雙側腦挫裂傷并腦內血腫21例。患者家屬簽署同意書后，立即送手術。45觀察組患者中男性30例，女性15例，年齡平均值（46.15±5.94） 歲；30對照組患者中男性21例，女性9例，年齡平均值（45.28±5.46） 歲。2組患者性別、發病類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）；故具可比性。

二、方法 所有患者均在入院時立即做各項常規檢查，進行顱腦CT影像采集，掌握患者的生命體征，詢問患者藥物過敏史，并做簡單的止血處理。給予對照組患者常規骨瓣開顱術進行顱內減壓:骨窗位置根據血腫部位進行選擇，常規開顱（骨窗6cm×8cm）后進行顱內減壓，術畢逐層縫合。

觀察組給予雙側標準大骨瓣減壓術，根據患者體重靜脈滴注適量的濃度為20%的甘露醇和40mg的呋塞米以降低患者的顱內壓，對雙側開顱手術的適用性進行評估，確定手術方案。患者急診全麻，采取便于損傷處的手術體位，實施氣管插管，于患者鎖骨深靜脈置管。參照CT定位先在出血量大的一側開顱，若患者顱內壓高值大于20mmHg，可根據病情去除骨瓣減壓[4,5]，在顴骨與耳屏中間距耳約1cm處作切口，沿耳后向上，經由耳尖上方頂骨結節至頂骨中線，繞到前額發線前開顱，利用咬骨鉗將骨窗擴充從中咬除蝶骨暴露顱腦窩，注意緩慢挑開硬膜釋放顱內壓，觀察顱內出現和水腫情況，挑出淤血分離壞死組織，處理完畢后再行人工硬膜修復[6,7]。雙側開顱患者再以同樣方式行另一側開顱。術后患者ICU監護，預防感染，接受降顱內壓和營養神經治療。術后通過腰穿動態監測患者顱內壓。ICU內觀察記錄患者連續5d顱內壓情況；術后1年進行隨訪，調查生存和恢復情況。

三、觀察指標 ①2組患者術后5d顱內壓情況；②2組患者術前及術后1月美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）評分；③2組患者術后1年隨訪情況。

四、統計學分析 采用SPSS24.0進行統計學分析：計數資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，同組患者指標間比較行配對樣本t檢驗，不同組患者指標間比較行獨立樣本t檢驗；P＜0.05均評價有統計學意義。

結 果

一、2組患者術后顱內壓比較 術前，2組患者顱內壓無顯著性差異（P＞0.05）；術后1、3、5d，2組患者顱內壓均明顯＜術前，且觀察組明顯＜對照組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

二、2組患者手術前后NIHSS評分比較 術前，2組患者顱內壓無顯著性差異（P＞0.05）；術后1月，2組患者NIHSS評分均明顯＜術前，且觀察組明顯＜對照組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

三、2組患者術后一年隨訪比較 觀察組基本恢復率（62.22%） 明顯＞對照組（36.67%），比較差異有統計學意義（χ2=4.71，P=0.03），見表3。

討 論

顱腦是人體的重要生理結構，若人的顳部、額葉受到嚴重損傷或可危及生命，臨床接診的顱腦損傷多為車禍、打擊、跌落所致，若不能進行及時的處理修復易使顱內血腫病史惡化，致殘致死率極高[8,9]。目前對重型顱腦損傷治療最為有效的方法是開顱手術，清除顱內血塊和水腫和壞死組織，修復裂傷，降低顱內壓，然而對于雙側顱腦損傷患者進行雙側開顱手術具有一定的風險[10,11]，作者為了探討優化手術方法，增加患者的生存率，對我院75例嚴重雙側顱腦損傷的患者進行了臨床研究。

合并硬膜下、腦內血腫可導致顱腦損傷患者顱內壓急劇升高并形成腦疝，及早通過手術降低顱內壓并清除血腫和壞死的腦組織是提高患者預后的關鍵。大骨瓣開顱的切口位置低、骨窗大，不僅可以有更大的術野方便血腫及壞死腦組織的清除，還可以快速降低顱內壓、改善患者腦細胞缺氧狀態，有效減少患者術后并發癥的發生。研究結果顯示：術后患者5d內的顱內壓呈逐漸下降的趨勢，且在第5d時患者顱內壓明顯低于術后1d，說明手術的臨床療效顯著，可有效降低患者顱內壓，減少神經損傷。為了進一步明確其對神經功能的保護效果，本研究對患者術后1月進行NIHSS評分，結果顯示其明顯低于術前。將行雙側同時行大骨瓣開顱與常規開顱手術的患者比較顯示，觀察組患者的顱內壓控制更好，NIHSS評分改善更顯著，且患者術后1年隨訪基本生活能力恢復患者所占比例顯著提高。筆者主要考慮常規骨瓣開顱的骨窗位置較局限、術野暴露小，不利于血腫及壞死顱腦組織清除，減壓效果有限。

表1 患者術后5d顱內壓監測情況［n=75，ICP（mmHg）］

表2 患者術前與術后1月NIHSS評分比較（±s，分）

表2 患者術前與術后1月NIHSS評分比較（±s，分）

組別 例數觀察組 45對照組 30 t -P -術前43.87±4.32 42.99±4.40 0.85 0.40術后1月12.16±1.08 19.58±1.69 21.32 0.00 t P 61.67 0.00 27.20 0.00----

表3 術后1年隨訪生存狀態［n（%）］

綜上所述，雙側開顱手術對重型顱腦損傷患者顱內壓釋放具有顯著的效果，術后一年生存率較高，值得在臨床推廣應用。