踝關節外側副韌帶損傷術后康復療效觀察

鄭家禮，張勝平，王國梁，李彥林，王福科，金天福

（昆明醫科大學第一附屬醫院 1.運動醫學科，2.神經外一科，云南 昆明 650032）

踝關節韌帶損傷是日常生活和體育運動中最常見的運動損傷，也是臨床上常見多發病，由驟然的內翻所致，輕者為韌帶的拉傷，重者可導致韌帶斷裂。其中以外側副韌帶損傷最多見，是運動損傷中患病率最高的類型，約占90%[1,2]。急性踝關節外側副韌帶損傷若早期處理不當，可導致踝關節外側韌帶和關節囊松弛，踝關節穩定性受到影響，隨后反復扭傷踝關節，形成慢性踝關節外側不穩，導致關節軟骨破壞變形，嚴重可出現骨性關節病[3]。踝關節外側副韌帶損傷重建手術可以恢復患者關節穩定性，但恢復正常活動還有賴于術后康復，所以在治療的過程中需要強調功能的康復。本文以傳統康復作為對照，對現代康復療法的效果進行探討。

資料與方法

一、一般資料 隨機選取我院2017年收治的踝關節韌帶損傷共20例，男13例，女7例。納入標準：⑴通過術前問診查體，攝踝關節正側位片及踝關節MRI檢查，所有患者均得到確診為踝關節外側副韌帶損傷。⑵擬行踝關節外側副韌帶損傷重建術的患者。⑶本研究必須經患者家屬或本人同意。⑷所有患者均在昆明醫科大學第一附屬醫院行踝關節外側副韌帶損傷重建手術，手術均由同一主任醫生完成。排除標準：合并關節脫位、骨折、感染、不能參加3月隨訪的患者。將患者分成對照組與治療組，每組10例患者，對照組采用傳統康復治療，治療組采用現代康復療法。2組一般資料比較無顯著差異，具有比較性（P＞0.05）。

二、治療方法 1.傳統康復療法

⑴術后1～4周：石膏固定期，患肢抬高以減輕腫脹，活動足趾，股四頭肌等長練習，直腿抬高練習，可扶雙拐患足不負重下地步行。

⑵術后4周：石膏拆除，開始踝關節主動屈伸練習，逐漸增加關節活動度。外側副韌帶損傷此時應限制中立位以外的背屈和外翻，6周內跖屈和內翻限制在0°位。開始踝關節周圍肌肉的亞極量等長肌力練習。

⑶術后6～8周：外側副韌帶損傷術后6周開始允許跖屈和內翻的動作，逐漸過渡到各個平面內的關節活動練習，可進行描繪字母（A至Z） 的運動，達到75%的功能性活動度。肌力訓練：彈力帶等長抗阻肌力訓練（外翻肌、內翻肌、背屈肌、跖屈肌）。開始患肢負重及重心轉移練習，由部分負重過渡到完全負重，漸進式進行平衡訓練，有條件的可以在振動平板、本體感覺和平衡儀進行本體感覺訓練。開始步態訓練，逐步恢復正常步態。可以行關節松動術和軟組織松動術，以緩解疼痛，改善關節活動度。運動后給予冰敷和電刺激，消除腫脹和疼痛。

⑷術后8周～3月：此階段韌帶已愈合，可以進行以下訓練。

①加強關節活動度訓練，逐步恢復到踝關節全范圍的活動度。

②加強踝關節各肌群的肌力訓練：使用彈力帶或踝關節訓練器進行等張抗阻肌力訓練，使用等速肌力訓練儀進行肌力和肌耐力的訓練，靜蹲訓練，蹬踏訓練，上下臺階訓練，提踵訓練。

2.現代康復療法

⑴術前康復指導

此期是為了讓患者了解手術過程，手術對踝關節功能的影響，術后進行康復訓練的方法和程序，以便得到患者的配合。首先建立干預的基礎，接納和尊重患者，耐心認真地聽取患者對疾病的感受和陳述，取得患者的信任；囑咐患者仰臥床上進行深呼吸及全身肌肉放松練習增強肌力、增強關節活動范圍，同時配合理療，以減輕患肢疼痛。

⑵早期—炎性反應期

此期間的主要目的是減輕疼痛和肢體腫脹，促進傷口愈合，防止術后DVT的發生。按照PRICE原則（protection保護，rest制動，ice冰敷，compression加壓，elevation抬高） 指導患者。1） 術后72h內使用具有加壓和冰敷雙重效果的冷療儀進行冰敷加壓治療，30～60min/次；2） 術后早期以固定制動為主，鼓勵患者早期進行活動，使用可拆卸的踝關節功能支具盡量讓患者做到有針對性的踝關節保護制動，但不影響康復訓練的進行。

①術后1d：麻醉消退后，開始盡可能多的活動足趾；如疼痛不明顯，可開始股四頭肌等長練習—即大腿肌肉繃緊及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。

②術后2d～4周：主動股四頭肌等長收縮：大腿或膝關節下墊軟枕，主動收縮股四頭肌。負荷下直抬腿練習：仰臥位，佩戴石膏或護具，膝關節伸直，主動向上抬腿距離床面15～20cm，保持至力竭。負荷下后勾腿練習：俯臥位，佩戴石膏或護具，膝關節主動屈膝，足跟向臀部靠攏，無痛范圍至極。保護下足趾練習：踝關節保持不動，足趾輕柔緩慢在石膏或護具內反復屈伸，即勾腳趾和伸展腳趾的運動。

③術后4～6周：根據醫師復查結果，由治療師或家人輔助下進行踝關節被動活動角度練習：石膏去除后或護具摘除下緩慢進行踝關節背屈和跖屈練習（勾腳和繃腳練習）每天每方向一次，緩慢牽拉至微痛范圍。被動關節活動練習后請即刻冰敷20min。相鄰肌肉力量可增加抗阻伸膝練習：坐于床邊，膝關節屈膝，踝關節護具保護，主動伸直膝關節至微痛范圍內維持5s后放松。

⑶中期階段 術后6-8-12周：重點為踝關節全范圍主被動活動度練習，增強踝關節肌力練習，負重練習（腳著地），步行練習。

①被動活動度練習：根據醫師復查結論，輔助下被動踝關節背屈和跖屈練習逐步與健側活動度相同。輔助下被動踝關節內翻和外翻：石膏去除后或護具摘除下緩慢進行踝內翻和外翻練習，每天每方向一次，緩慢牽拉至微痛范圍處保持30s。隨時間逐步與健側活動度相同。被動關節活動練習后請即刻冰敷20min。如關節腫脹明顯，可將背屈和外翻上午練習，跖屈和內翻下午練習，防止過度刺激。

②主動活動度練習：踝關節主動背屈、跖屈、內翻、外翻各個方向進行微痛范圍內活動，極限處保持5s后放松。嘗試主動抓握毛巾訓練：毛巾鋪于床面，足部踩踏在毛巾一側，主動用足趾抓取毛巾使毛巾逐步縮緊。踝關節內外翻等長收縮練習：足小指與外踝處貼于墻面或硬物阻擋面，主動踝外翻用力與阻擋物抵抗但不使踝關節活動，反方向內翻用力方式相同。

③負重練習：患者健側腳踏在硬物上，患側腳踏在體重秤上，硬物高度與體重秤高度相同，身體重心傾向于患側，患側足部踩在體重稱上，以體重10%的重量開始施壓，隨時間和患側足踝疼痛可耐受范圍逐漸增加，每周可增加10%體重壓力直至最終達到患側踝關節單腿站立。

④步行練習：三點步態步行：負重練習后，患者嘗試患側足部與雙拐同時著地，健側腿離地擺動，交替步行。兩點步態步行：當患側負重練習超過體重50%，則健側手持拐杖，開始嘗試患側足部與健側手拐杖同時著地，健側腿離地擺動，交替步行。

⑷恢復運動期 術后12周至術后半年

重點為患側踝關節全范圍主動活動，踝關節及其相鄰肌群的肌力恢復，日常步行和運動。踝關節被動全范圍活動：自行進行被動踝關節全范圍活動度練習，角度與健側相同。

踝關節力量訓練、抗阻踝背屈練習：足背部縛彈力帶，主動背屈，彈力帶拉力方向與背屈方向相反。抗阻踝跖屈練習：足底部縛彈力帶，主動跖屈，彈力帶拉力方向與跖屈方向相反。單腿蹦跳練習：單腿靜蹲穩定時，可嘗試一步向前跨越患側單腳落地，距離根據自身水平調整，隨穩定性提高，跨跳距離越大，落地時保持身體穩定。術后3個月至半年需根據醫生復查情況，開始日常運動，早期可嘗試快慢走交替運動、游泳、水下行走或跳躍等運動。

三、療效評價標準

1.優：臨床癥狀消失，關節屈伸功能良好，不影響日常活動及工作；

2.良：臨床癥狀基本消失，觸按時稍微有微痛，關節屈伸稍受限，能進行簡單的日常活動及工作；

3.及格：臨床癥狀減輕，關節屈伸功能受限，踝關節活動范圍恢復正常50%；

4.差：臨床癥狀及關節屈伸受限程度無改善或加重。

四、統計學分析

使用SPSS22.0軟件對本次實驗數據進行處理，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，計量資料比較采用t檢驗，計數采用χ2檢驗，用P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

本組20例患者獲得1年的隨訪。根據踝關節疼痛、行走功能、關節活動度結果評分。術后評分優良率。二者相比差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。

對照組通過傳統的康復療法，優良率為50%，觀察組采用現代康復療法進行術后康復訓練，優良率為80%，2組康復治療后踝關節功能優良率觀察組優于對照組（P＜0.05），見表2。

患者踝關節重建術后VAS疼痛評分，VAS術后觀察組評分均比對照組低，有顯著差異（P＜0.05），見表3。

討 論

表1 各組Kofoed評分變化比較

表2 2組康復治療后踝關節功能比較

人體全身所有的關節中踝關節是負重最大的關節，也是最重要的下肢穩定關節之一。日常生活中行走和跳躍時踝關節集中人體全身所有的重量[4]。踝關節由趾骨上方的滑車關節面及兩側的內踝、外踝關節面與脛骨、腓骨下端關節面借關節囊連結起來構成滑車關節，內外側均有側副韌帶對關節進行加強。由于距骨滑車關節面前寬后窄，當足伸屈時，較窄的部分未能填滿關節窩，此時關節處于不穩定狀態，加之內踝韌帶比外側韌帶堅固，此時如果跳起時重心不穩，向一側傾斜，就會使足的前外側著地，使足內翻，導致踝關節外側韌帶損傷。踝關節外側副韌帶（lateral collateral ankle ligament，LCAL）由前向后排列有距腓前韌帶（anterior talofibular ligment，ATFL）、腓跟韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligment，PTFL），以提供踝關節外側穩定性。踝關節外側副韌帶的三條韌帶中，以距腓前韌帶較為重要，也最為薄弱，易在踝關節極度內翻時斷裂或損傷[5]。踝關節外側副韌帶損傷后需要進行及時治療，否則踝關節易持續疼痛、腫脹，反復扭傷，導致關節不穩，加劇磨損關節軟骨，繼而引發創傷性關節炎，軟骨不可逆的損害，嚴重影響患者的日常生活[6]。隨著關節鏡技術的發展，踝關節鏡的不斷推廣，踝關節外側副韌帶損傷重建手術可以促進損傷韌帶修復，恢復患者關節穩定性。再聯合術后康復功能鍛煉，全面恢復患者踝關節的活動功能。足踝部損傷術后踝關節功能障礙的主要原因是患者功能鍛煉不足、長期制動而引起局部組織粘連，而康復功能鍛煉能夠使患肢功能得到康復。重建術后康復的目的是最大限度地恢復小腿及踝關節的活動功能而不影響穩定。

表3 2組術后康復(VAS)評分比較

重建的踝關節外側副韌帶組織愈合時間約為6～8周。因此，術后8周內的康復治療目標主要是減輕局部組織水腫和炎癥反應，加速組織愈合，減少術后并發癥，預防肌肉廢用性萎縮。術后8周逐漸開始進行踝關節活動范圍、肌力和本體感覺訓練，其中本體感覺訓練對踝關節的穩定性和功能恢復有重要作用。臨床證據表明，踝關節本體感受器損傷是導致踝關節不穩定和功能障礙的主要原因之一。手術治療旨在修補關節囊和斷裂的韌帶，重建機械穩定性，以避免反復扭傷關節引起本體感受器損傷[7,8]。康復訓練對恢復本體感覺非常重要，本體感覺、平衡以及肌力的訓練對于患者踝關節穩定性和功能恢復有積極作用[9]。對踝關節損傷重建術后的患者及時進行功能鍛煉，對于促進患者損傷部位的盡快康復以及踝關節功能的有效恢復，具有極為重要的意義。

目前踝關節外側副韌帶重建術后康復訓練缺乏規范統一的標準，現在主流的有保守康復和早期康復兩種康復訓練方案，但不管用什么康復訓練方法，都是以患者盡早康復為最終目的。王穎穎等[10]報道快速康復可縮短康復周期。柳東旭等[11]、馬儉凡等報道激進康復療效優于傳統康復。如何提高患者康復療效和縮短康復周期，是值得進一步研究的方向。關于傳統的治療方法對該損傷保守治療多采用石膏固定，有一定的缺點，石膏塑形后會因足部消腫而松動，不及時更換就會失去固定作用，且加壓外翻固定有壓瘡出現可能，影響肢體血液循環，拆除石膏局部淤積腫脹難以消退，石膏固定期沒有早期康復介入，影響功能恢復。本研究使用現代康復療法治療踝關節外側副韌帶重建術貫穿于術前、術后全過程，術前讓患者了解手術目的及術后康復訓練的作用，消除思想顧慮，術后康復遵循漸進性、全面性。

結果表明，現代康復療法系統的、有針對性的康復訓練對踝關節外側副韌帶重建術后患者踝關節活動功能的恢復有明顯促進作用，療效確切，值得在臨床上推廣及運用。