右美托咪定在老年患者腰椎術全麻中的應用

朱洪寬，張順吉，葛增才

（曲靖市第一人民醫院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

腰椎手術創傷大、手術時間長、應急性大，創傷刺激機體產生一系列的激素（如皮質醇類激素） 和細胞因子（如白介素），導致機體術后疼痛增加，加之老年人全身器官功能減退，耐受力差，術后疼痛會引起睡眠、情緒波動，術后疼痛使鎮痛藥物的需求增大，進而影響患者術后認知功能的恢復以及預后[1]。右美托咪定可以減輕應激反應，具有良好的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用，可以減輕患者對術中的不良記憶[2]，保護腦組織，改善患者術后認知功能障礙，從而促進患者術后恢復。我院對實行腰椎術的98例腰椎骨折、腰椎間盤突出的老年患者采用右美托咪全麻鎮痛，效果滿意，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇我院從2013年3月-2015年10月收治的98例行腰椎全麻手術治療的老年患者，其中腰椎骨折36例，腰椎間盤突出62例。納入標準:ASA(美國麻醉師協會)分級Ⅰ級、Ⅱ級，年齡＞60歲，未合并嚴重心、肝、腎、腦疾病及神經系統疾病；近期內未服用抗炎及對神經肌肉有影響的藥物。排除標準:有精神病史；長期服用阿片類或安定類藥物；對本組藥物過敏者。98例患者隨機分為A組、B組各49例。A組49例中，男性28例，女性21例，年齡 60～79歲，平均 （69.87±2.86） 歲，BMI（mg/km2） 平均（22.41±2.12） ,ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級10例；B組49例中，男性27例，女性22例，年齡60～79歲，平均（68.47±2.91） 歲，BMI（mg/km2）平均（22.37±2.19），ASA分級Ⅰ級40例，Ⅱ級9例。2組患者性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均未合并嚴重心肝腎功能疾患，均無精神疾病史。

二、麻醉方法 所有患者均給予全身麻醉，麻醉誘導采用芬太尼（4～6） μg/kg，咪達唑侖（0.04～0.05） mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚（0.5～1） mg/kg，麻醉誘導后，A組輸入右美托咪定（1.0μg/kg） 15min，然后繼續持續泵入右美托咪定2μg·kg-1·h-1至手術結束。對照組持續泵入瑞芬太尼6μg·kg-1·h-1。手術過程中根據患者的麻醉需求適當追加芬太尼（總量5～10μg/kg），并持續泵入丙泊酚及瑞芬太尼，間斷性地注射順式阿曲庫銨。術畢，將患者送至麻醉復蘇室繼續觀察，患者麻醉蘇醒后拔除氣管內導管，開啟鎮痛泵，泵入芬太尼、昂丹司瓊及生理鹽水。

三、療效判定 采用VAS評分（視覺模擬評分） 于術后4h、8h、16h、32h、48h時對患者疼痛進行評分，總分0～10分，分數越高，疼痛程度越高。采用PSQI（采用匹茲堡睡眠質量指數）對患者睡眠質量指數進行評價，總分0～21分，分數越高，睡眠質量越好。采用S-AI（狀態焦慮量表）評分、T－AI（特質焦慮量表） 評分對患者焦慮情況進行評分，總分為20～80分，分數越高，焦慮程度越高。

四、統計學方法 所有數據輸入SPSS17.0軟件包，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

結 果 一、2組VAS評分比較 VAS評分，A組在術后4h、8h、16h均明顯＜B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組術后32h、48h差異無明顯統計學意義（P＞0.05），見表1。

二、2組鎮痛藥物給藥劑量比較 B組芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪啶的用量明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

三、2組術中血壓異常以及竇性心律過緩發生情況比較 B組高血壓、竇性心動過緩的發病率明顯＞A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組低血壓的發生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

四、2組PSQI和STAI評分比較 A組PSQI評分＞B組，A組S-AI，T-AI評分均明顯＜B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

五、2組術后認知功能障礙發生情況 A組49例中，發生認知功能障礙1例，發生率為2.04%，B組49例中，發生6例，發生率為12.24%。A組發生率低于B組，差異有統計學意義（χ2=3.85，P＜0.05）。

討 論 腰椎手術后疼痛是由手術創傷、引流物刺激等所致，合并了外周性及中樞性兩種疼痛[3]，不僅延長住院時間，影響患者康復，也容易增加術后并發癥，嚴重影響患者的生活質量。尤其是老年患者對手術和麻醉的耐受力差，心臟功能不能承受應激狀態時機體的改變，對鎮痛藥物的需求也增加[3]。但大劑量的鎮痛藥物常會引發呼吸抑制、血流動力學減慢等不良反應，因此，應選擇合理種類、合理劑量的鎮痛藥物。目前臨床常用的鎮痛藥物為阿片類鎮痛劑，但該類藥物不良反應多，如嗜睡、呼吸抑制等，患者耐受性差。

表1 不同時點VAS評分比較（n=49）

表2 2組鎮痛藥物給藥劑量比較（n=49）

表3 2組術中血壓異常以及竇性心律過緩發生情況比較

表4 3組PSQI和STAI評分比較（n=49）

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛作用。該藥物起效時間快，輸入后15min即可起到鎮靜、鎮痛作用，1h后達到峰濃度，無劑量依賴性，可多次使用。本組資料中，使用右美托咪定的A組在術后4h、8h、16h，VAS評分均明顯＜未使用的B組（P＜0.05），提示該藥物的鎮痛作用較好。

右美托咪定可以減少其他鎮痛藥物的總劑量，從而減少其不良反應。其機制可能與該藥物具有止痛，交感阻滯的作用有關[4]。本組資料中，使用右美托咪定的A組，芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量明顯＜B組（P＜0.05）。說明本組資料中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量與右美托咪定有關，右美托咪定可以減少上述3種藥物的作用。與資料報道相同[5]。

右美托咪定對血流動力學有穩定作用，本組資料中，兩組患者低血壓的發生率明顯無明顯差異，但使用右美托咪定者高血壓和竇性心動過緩的發生率明顯高于未使用者。與該藥物直接激動血管平滑肌突觸后α2受體引起血管收縮有關。有資料報道[6]，高血壓和竇性心動過緩的發生率多發生于給予負荷劑量時，因此，老年患者的手術中，負荷劑量不宜過大。

右美托咪定還具有抗焦慮作用，本組資料中，使用右美托咪定的患者PSQI評分＞未使用者，S-AI，T-AI評分均明顯＜未使用者。且隨著右美托咪定的用量增多，焦慮程度越高。提示右美托咪定可以提高患者的睡眠質量，減少焦慮程度。

老年患者由于機體組織器官功能減退，加之行腰椎手術治療的過程中各種侵襲性操作的刺激，患者術后認知功能均存在不同程度的降低[7]。可能與在圍術期腦組織出現缺血缺氧或者麻醉藥物的應用、對膽堿能受體產生一定的影響、進而造成中樞膽堿能的傳遞被抑制有關[7]。由于老年患者膽堿能系統的功能降低，因此術后認知功能的恢復較慢，甚至持續數月，導致患者生活質量降低。本組資料中，給予右美托咪定對患者認知功能的改善明顯高于未使用者，提示右美托咪定可以明顯促進患者認知功能的恢復。可能與右美托咪定的抗炎作用有關。

總之，老年患者腰椎術中采用右美托咪定具有較好的鎮靜、鎮痛、抗炎作用，并能減少其他鎮痛藥物的總劑量，減少患者焦慮情緒，改善患者術后的認知功能，值得臨床推廣。