骶管阻滯麻醉聯(lián)合靜脈全麻在直腸脫垂手術(shù)中的應(yīng)用

董開(kāi)磊，彭 銘，張成功，趙孟磊

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650032）

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂；下移到肛門(mén)外稱為外脫垂。直腸脫垂多發(fā)生于中老年女性，如直腸反復(fù)脫出可導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門(mén)失禁，并有引發(fā)直腸潰瘍、出血、狹窄和壞死的危險(xiǎn)，需手術(shù)治療[1]。隨機(jī)選取在我院就診的直腸脫垂需行經(jīng)肛門(mén)直腸——乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者，麻醉選擇靜脈全麻和骶管阻滯麻醉聯(lián)合靜脈全麻，觀察手術(shù)過(guò)程中患者的不同表現(xiàn)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探討分析骶管阻滯麻醉聯(lián)合靜脈全麻在直腸脫垂行經(jīng)肛門(mén)直腸——乙狀結(jié)腸切除術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 隨機(jī)選取2015年1月-2018年1月在我院就診的重度直腸脫垂患者60例，其中男性21例，女性39例，排除有骶管阻滯麻醉禁忌癥、藥物過(guò)敏史及嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病患者。年齡55～70歲，體重48～75kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，行經(jīng)肛門(mén)直腸——乙狀結(jié)腸切除術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。

二、方法 2組患者術(shù)前均禁食6h，禁飲2h。入室開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP，ECG，HR，SPO2，予3L/min面罩吸氧。實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前左側(cè)臥位，行骶管阻滯麻醉穿刺，注入0.3%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液20mL，改患者為仰臥位。2組患者均行靜脈快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管術(shù)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚1mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸，采用容量模式，予以潮氣量8mL/kg，12bpm呼吸頻率，維持ETCO235～45mmHg。術(shù)中均采用全憑靜脈維持，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 4mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5μg·kg-1·h-1。依據(jù)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中肌松出現(xiàn)自主呼吸情況單次給予羅庫(kù)溴銨4mg/kg，麻醉深度不足時(shí)，調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。術(shù)中依據(jù)患者體重、生理需要量、失血量，交替補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉氯化鈉注射液。

三、觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者在手術(shù)前T0，手術(shù)開(kāi)始時(shí)T1，手術(shù)中T2（牽拉腸道幅度較大時(shí)）和術(shù)畢 T3：心率（HR），無(wú)創(chuàng)血壓（MAP），術(shù)中靜脈麻醉藥用量，呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、清醒出室時(shí)間以及清醒出室前患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用數(shù)據(jù)處理軟件SPSS處理所得結(jié)果，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 2組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2組患者在手術(shù)前T0時(shí)刻：心率、無(wú)創(chuàng)血壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉后，實(shí)驗(yàn)組在T1，T2，T3各時(shí)間點(diǎn)：心率及無(wú)創(chuàng)血壓比對(duì)照組更平穩(wěn)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、清醒出室時(shí)間與對(duì)照組比較均有明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)表3。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼的用量、清醒出室前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

討 論 由于麻醉學(xué)的發(fā)展、靜脈麻醉藥物安全性的提高、麻醉方法簡(jiǎn)便、患者舒適度等因素，單獨(dú)使用全身麻醉在現(xiàn)代手術(shù)中所占比例較高。然而，使用全憑靜脈全麻下行手術(shù)，完全依賴靜脈麻醉，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物必須達(dá)到一定的血藥濃度，保證足夠的麻醉深度，才能滿足手術(shù)需要。骶管阻滯麻醉廣泛應(yīng)用于會(huì)陰部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2,3]，局麻藥物直接作用于腰骶叢神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果確切，與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用可減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量。

表1 2組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓（MAP）比較

表3 2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、清醒出室時(shí)間比較

表4 2組患者術(shù)中泵注丙泊酚、瑞芬太尼用量、清醒出室前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較

本研究中經(jīng)肛門(mén)直腸——乙狀結(jié)腸切除術(shù)屬會(huì)陰區(qū)手術(shù)，理論上也可選擇硬膜外麻醉或是腰麻聯(lián)合全麻進(jìn)行手術(shù)。單純?nèi)闀r(shí)交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，而復(fù)合硬膜外麻醉可有效抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，減弱血兒茶酚胺等濃度的增高，因此有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。但是無(wú)論是硬膜外麻醉或是腰麻，與骶管阻滯麻醉相比，其穿刺損傷較大，對(duì)循環(huán)影響高于骶管阻滯麻醉，術(shù)后并發(fā)癥更多等特點(diǎn)，會(huì)陰區(qū)手術(shù)更適宜選擇骶管阻滯麻醉與全麻聯(lián)合應(yīng)用。更由于骶管阻滯麻醉在手術(shù)結(jié)束后的鎮(zhèn)痛效果，減輕了全麻蘇醒期的疼痛與躁動(dòng)[5]，帶來(lái)了更高的手術(shù)滿意度。