骶管阻滯麻醉聯合靜脈全麻在直腸脫垂手術中的應用

董開磊，彭 銘，張成功，趙孟磊

（昆明市中醫醫院 麻醉科，云南 昆明 650032）

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂；下移到肛門外稱為外脫垂。直腸脫垂多發生于中老年女性，如直腸反復脫出可導致陰部神經損傷產生肛門失禁，并有引發直腸潰瘍、出血、狹窄和壞死的危險，需手術治療[1]。隨機選取在我院就診的直腸脫垂需行經肛門直腸——乙狀結腸切除術患者，麻醉選擇靜脈全麻和骶管阻滯麻醉聯合靜脈全麻，觀察手術過程中患者的不同表現及各項監測指標，探討分析骶管阻滯麻醉聯合靜脈全麻在直腸脫垂行經肛門直腸——乙狀結腸切除術中的臨床效果，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 隨機選取2015年1月-2018年1月在我院就診的重度直腸脫垂患者60例，其中男性21例，女性39例，排除有骶管阻滯麻醉禁忌癥、藥物過敏史及嚴重的系統性疾病患者。年齡55～70歲，體重48～75kg，ASAⅠ～Ⅱ級，行經肛門直腸——乙狀結腸切除術，采用隨機數表法分為兩組，每組30例。

二、方法 2組患者術前均禁食6h，禁飲2h。入室開放外周靜脈，常規監測BP，ECG，HR，SPO2，予3L/min面罩吸氧。實驗組患者在進行麻醉誘導前左側臥位，行骶管阻滯麻醉穿刺，注入0.3%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液20mL，改患者為仰臥位。2組患者均行靜脈快速誘導經口氣管插管術，靜脈注射咪達唑侖2mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚1mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機控制呼吸，采用容量模式，予以潮氣量8mL/kg，12bpm呼吸頻率，維持ETCO235～45mmHg。術中均采用全憑靜脈維持，持續靜脈泵注丙泊酚 4mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5μg·kg-1·h-1。依據手術時間，術中肌松出現自主呼吸情況單次給予羅庫溴銨4mg/kg，麻醉深度不足時，調整丙泊酚及瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。術中依據患者體重、生理需要量、失血量，交替補充乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉氯化鈉注射液。

三、觀察指標 觀察比較2組患者在手術前T0，手術開始時T1，手術中T2（牽拉腸道幅度較大時）和術畢 T3：心率（HR），無創血壓（MAP），術中靜脈麻醉藥用量，呼吸恢復時間、拔出氣管導管時間、清醒出室時間以及清醒出室前患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。

四、統計學方法 利用數據處理軟件SPSS處理所得結果，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05時差異具有顯著性，有統計學意義。

結 果 2組患者性別、年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義，見表1。

2組患者在手術前T0時刻：心率、無創血壓值差異無統計學意義（P＞0.05），麻醉后，實驗組在T1，T2，T3各時間點：心率及無創血壓比對照組更平穩（P＜0.05），見表2。

實驗組術后自主呼吸恢復時間、拔出氣管導管時間、清醒出室時間與對照組比較均有明顯縮短（P＜0.05），見表3。

實驗組術中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼的用量、清醒出室前疼痛視覺模擬評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

討 論 由于麻醉學的發展、靜脈麻醉藥物安全性的提高、麻醉方法簡便、患者舒適度等因素，單獨使用全身麻醉在現代手術中所占比例較高。然而，使用全憑靜脈全麻下行手術，完全依賴靜脈麻醉，鎮痛、鎮靜藥物必須達到一定的血藥濃度，保證足夠的麻醉深度，才能滿足手術需要。骶管阻滯麻醉廣泛應用于會陰部和下肢手術的麻醉和術后鎮痛[2,3]，局麻藥物直接作用于腰骶叢神經，鎮痛效果確切，與全身麻醉聯合應用可減少鎮靜、鎮痛藥物的用量。

表1 2組患者性別、年齡、體重、手術時間比較

表2 2組患者不同時間點心率、血壓（MAP）比較

表3 2組患者呼吸恢復時間、拔出氣管導管時間、清醒出室時間比較

表4 2組患者術中泵注丙泊酚、瑞芬太尼用量、清醒出室前疼痛視覺模擬評分比較

本研究中經肛門直腸——乙狀結腸切除術屬會陰區手術，理論上也可選擇硬膜外麻醉或是腰麻聯合全麻進行手術。單純全麻時交感神經－腎上腺髓質軸反應仍然存在，而復合硬膜外麻醉可有效抑制手術區域神經元興奮，減弱血兒茶酚胺等濃度的增高，因此有助于血流動力學穩定[4]。但是無論是硬膜外麻醉或是腰麻，與骶管阻滯麻醉相比，其穿刺損傷較大，對循環影響高于骶管阻滯麻醉，術后并發癥更多等特點，會陰區手術更適宜選擇骶管阻滯麻醉與全麻聯合應用。更由于骶管阻滯麻醉在手術結束后的鎮痛效果，減輕了全麻蘇醒期的疼痛與躁動[5]，帶來了更高的手術滿意度。