鹽酸納布啡術前應用于腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者的鎮痛觀察

王 倫，李建鋼，張順吉

（曲靖市第一人民醫院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

鹽酸納布啡（Nalbuphine，商品名瑞靜），是一種阿片受體的激動-拮抗混合型鎮痛劑，鎮靜鎮痛效果與嗎啡相似，但與嗎啡相比，在精神、擬交感及呼吸抑制、心血管副反應等均比嗎啡等藥物低，且有更低的藥物依賴性[1-5]。近年來已有諸多文獻證實超前鎮痛能有效抑制外周和中樞敏感化的作用[6-8]。將鹽酸納布啡應用于術前超前鎮痛的文章尚不多見，本研究擬對腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者進行鹽酸納布啡超前鎮痛，觀察其對術后鎮痛的影響。

資料與方法 一般資料 選擇2015年8月-2016年8月在曲靖市第一人民醫院行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者60例，年齡30～50歲，體重45～60kg，ASAⅠ～Ⅱ級，既往體健，肝腎功能無明顯異常，無心腦血管疾病，無肺部疾病，無精神系統病史，近期未使用鎮靜、鎮痛等藥物，無鹽酸納布啡使用禁忌癥。隨機將上述患者分為納布啡組A組（術前30min靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg） 和對照組B組（術前30min靜脈注射同容積生理鹽水），每組30例。

二、麻醉方法 所有患者術前禁食、禁飲8h，手術維持時間1～2h，采用全麻氣管插管麻醉，患者入室后監測HR、SPO2、無創血壓，同時面罩吸純氧5L/min以上。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg后3min開始氣管插管。

三、鎮痛方法 手術結束時接病人自控靜脈鎮痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。鎮痛液配置：芬太尼1.0mg+昂丹司瓊16mg+生理鹽水100mL。參數設置：負荷量2mL，背景量2mL/h，PCA0.5mL，鎖定時間15min。

四、觀察指標 手術結束時接PCIA泵，記錄術后1h、4h、8h、12h、24h、48h的視覺模擬評分（VAS），鎮痛結束后統計患者總體滿意程度評分（BCS），48h PCA的總按壓次數和有效按壓次數，術后有頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制的患者人數。

結 果 2組患者年齡、身高、體重差異無統計學差異見表1。術后：術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分A組均低于B組（P＜0.05） 見表2，術后疼痛BCS評分A組均＞B組（P＜0.05）見表3，術后48h PCA的總按壓次數和有效按壓次數A組明顯＜B組（P＜0.05） 見表4；術后2組不良反應患者人數比較無統計學意義，見表5。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

注：A組與B組比較，P＞0.05。

分組A組B組例數30 30年齡（歲）30±8 30±11體重（kg）55±15 54±14身高（cm）155±15 154±16

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=30)

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=30)

注：與B組比較，*P＜0.05。

分組A組B組1h 3*3.5 4h 2.5*3 8h 2*2.5 12h 1.5*2 24h 48h 1* 1 1.5 1

表3 2組患者對鎮痛治療的滿意度比較(n)

表4 2組患者術后48h內對PCA泵按壓次數的比較（±s）

表4 2組患者術后48h內對PCA泵按壓次數的比較（±s）

注：A組與B組比較，*P＜0.05。

身高（cm）7.1±0.4*13.1±0.9分組A組B組總按壓次數15.2±4.8*25.2±5.3

表5 2組患者不良反應的比較［n（%），n=30］

討 論 超前鎮痛即在疼痛出現前就進行預防性治療，此概念早在1913年就已被提出。隨后在1983年Woof和1988年Wall也提出了超前鎮痛的重要性[9]。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術造成的創傷可導于炎癥性痛，是外周組織損傷引起炎癥所致，包括對傷害性刺激敏感性增強，和非痛刺激的異常性疼痛以及在炎癥區域出現自發性疼痛，通過外周至中樞神經系統敏感化途徑便產生了疼痛并使之延長。炎癥因子引起痛覺感受器敏化、神經源性水腫、受損組織以及周圍組織痛覺增敏就是外周敏化，同時促炎細胞因子也能使中樞性經敏感化，導致痛覺過敏[10]。鹽酸納布啡是一種阿片κ受體激動/μ拮抗劑，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓等中樞，此受體的激動能夠產生中樞的鎮靜、鎮痛。與結構相似的嗎啡比較，它的鎮痛作用強、持續時間長，呼吸抑制、成癮性及心血管等副作用小，是目前最好的治療中重度疼痛的中樞性阿片類藥物之一[11]。本研究在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術麻醉誘導前30min靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg進行超前鎮痛處理，結果顯示2組患者年齡、身高、體重差異無統計學差異。術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分 A組均＜B組 （P＜0.05），BCS評分A組均＞B組 （P＜0.05），而 2組48h VAS評分比較差異無統計學意義；術后48h PCA的總按壓次數和有效按壓次數A組明顯＜B組（P＜0.05）。可能機制為腹腔鏡卵巢囊腫剔除后創傷造成疼并產生炎癥因子，受損組織釋放大量有害的化學物質及酶類均可使外周和中樞致敏。而納布啡直接阻止傷害性刺激沖動傳入中樞或直接抑制中樞神經興奮性，降低或消除不良刺激導致的中樞神經敏感化，起到超前鎮痛的作用。

正常生理狀態下，細胞抗炎因子和促炎因子處于平衡狀態，手術創傷或麻醉刺激都有可能使炎性反應激活。TNF-α具有廣泛的生物活性，在機體免疫調節、生理功能和抗感染等方面發揮作用，同時TNF-α還可誘導IL-6和IL-10的產生。IL-6是許多炎性反應中關鍵的炎癥因子，其濃度的大小與組織的損傷程度呈正相關，而TNF-α是機體一種重要的抗炎因子之一，可抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放從而抑制炎性反應和免疫反應。本研究結果顯示術后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS評分A組均＜B組（P＜0.05），BCS評分A組均＞B組（P＜0.05）。術后48h PCA的總按壓次數A組明顯＜B組（P＜0.05）。可能原因為誘導前靜脈給予20mg的納布啡，很好地阻止麻醉刺激及手術創傷等傷害性刺激引起中樞致敏，抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放，促進IL-6的合成或釋放[12,13]。

綜上所述在麻醉誘導前30min給予靜脈注射鹽酸納布啡0.3mg/kg進行超前鎮痛處理，可以提高腹腔鏡卵巢囊腫剔除術后鎮痛的效果及患者對鎮痛治療的滿意度，而且能有效低降低患者術后48h PCA的總按壓次數，提高鎮痛質量。