CSEA后不同翻平時間對剖宮產麻醉效果的影響

呂品軼，劉斌文，張富榮

（昆明醫科大學附屬延安醫院 麻醉科，云南 昆明 650051）

近年來，腰硬聯合麻醉（CSEA） 因起效快、鎮痛完善、肌肉松弛良好等優點而較多應用于產科剖宮產手術中[1]。它可以有效地減少局麻藥使用劑量，減少低血壓的發生率，同時可靈活的延長阻滯時間，是有效提高母嬰安全的一項重要技術。患者翻身可能改變腦脊液流速，由左側臥位恢復到平臥位時間的長短可能對麻醉阻滯平面、血流動力學（血壓、心率）的改變有一定的影響，具體影響尚不清楚。本次研究通過觀察蛛網膜下腔給藥后由左側臥位恢復到平臥位不同時間長短對麻醉阻滯平面、血壓心率變化、心動過速及低血壓等不良反應發生率的影響，旨在為剖宮產手術腰硬聯合麻醉由左側臥位調整到平臥位選擇合適的的時間提供依據。

資料與方法 一、一般資料 選擇2017年1月1日-2017年3月31日期間，我院在CSEA麻醉下擇期剖宮產135例，年齡24～30歲，身高158～170cm，體重60～75Kg，ASAⅠ或Ⅱ級，術前無妊娠合并癥和并發癥，單胎妊娠，37周＜孕周＜41周，術前禁飲禁食8h。

二、麻醉方法及分組 所有產婦入室后持續測量BP、HR及左手食指的SpO2，上肢肘正中靜脈以5mL/kg/20min輸入復方氯化鈉注射液，靜脈滴注地塞米松磷酸鈉5mg，肌苷0.3g，VitC1g。然后產婦取左側臥位，常規消毒鋪巾，經L1-2間隙穿刺行硬膜外置管4m（向頭側）；L3-4行蛛網膜下腔穿刺，向頭側以1mL/5s的速度注入0.5%布比卡因2.2mL（0.75%布比卡因2mL用腦脊液稀釋到3mL）。根據CSEA操作完成后，由左側臥位恢復到平臥位時間的不同分為A，B，C 3組，其對應時間為1min，2.5min及4min，每組45例產婦。

三、觀察指標 蛛網膜下腔注藥后5min，7min，9min后，用針刺法試驗患者痛覺阻滯平面（雙側）；記錄產婦入室、注藥后5min，10min的SBP，DBP，HR；觀察注藥后5min，10min和15min，3組產婦低血壓、心動過速的發生率。

四、統計學方法 低血壓是指SBP低于術前基礎血壓的20%、心動過速是指心率＞100bpm。所有統計數據使用SPSS17.0軟件分析。計量資料采用（±s） 表示，計數資料采用非參數檢驗。

結 果 一、一般資料 3組產婦的基本資料無明顯差異（P＞0.05），見表1。

二、麻醉效果比較 注藥5min，7min，9min后，A，B，C3組相互之間痛覺阻滯平面差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

三、理想麻醉平面比較 注藥5min，7min，9min后，A，B，C 3組達T6（理想平面） 的病例數有統計學差異（P＜0.05），見表3。

四、血壓變化 所有產婦的SBP，DBP在入室，注藥后5min，10min無統計學差異（P＞0.05），見表4。

五、心率變化 注藥5min和10min后，3組心率相互之間差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表5。

六、各組低血壓、心動過速發生率比較（n=45）注藥5min，10min和15min后，3組低血壓、心動過速比例沒有統計學意義（P＞0.05），見表6。

討 論 腰硬聯合麻醉起效快，麻醉藥用量少，阻滯效果完善，對循環影響相對較少，術后可行硬膜外術后鎮痛，且麻醉時間不受限制，同時減少了相比單純腰麻引起的頭痛發生率，已經成為現在剖宮產手術的首選麻醉方法。影響麻醉平面的因素很多，包括推注麻醉藥的速度、方向、容量、比重，產婦脊柱長度、腰圍、體位及腰椎穿刺間隙的選擇等多種因素。本研究重點研究蛛網膜下腔注藥后由左側臥位恢復到平臥位不同時間對麻醉平面的影響，對血壓、心率等循環指征的影響，在研究時盡量保持其他可能影響麻醉平面的因素一致。

腰硬聯合麻醉的阻滯平面高低對手術的成功與否和患者的舒適度有決定性的影響。由于在妊娠生理狀態下，機體的脊柱解剖位置、腹腔壓力和循環系統都會受到一定的影響，如何將麻醉平面控制在合理的范圍內一直是麻醉醫生關注的焦點。子宮、陰道等內生殖器的神經分別起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神經和副交感神經，腹腔上部內臟器官主要由腹腔叢（T6～12） 發出的神經來支配[2]。所以要減少術中牽拉腹膜和腸道的影響，麻醉平面至少需要接近T6的水平[3]。CSEA對循環的影響主要是由于低血壓導致的結果，長時間的低血壓會導致母體大腦低灌注，從而經過大腦皮層導致惡心等不良反應的出現，甚至可能導致胎盤的低灌注，從而危及胎兒的安全[4-6]。

表1 3組產婦基本情況比較（n=45，±s）

表1 3組產婦基本情況比較（n=45，±s）

組別A C年齡（歲）27.1±2.6體重（kg）70.3±4.6孕周（w）39±1.5 B身高（cm）162.1±2.9 162.2±3.0 161.9±2.9 27.6±2.070.5±4.3 38.9±1.2 25.4±2.569.1±3.039.1±1.4

表2 3組產婦各時間點阻滯平面比較（n=45，±s）

表2 3組產婦各時間點阻滯平面比較（n=45，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05。

組別 蛛網膜下腔注藥后阻滯平面（T）5min A 8±1 7±1 6±1 7min 9min B 9±1* 8±1*C 9±1 11±1*10±1* 9±1*

表3 3組產婦各時間點阻滯平面達T6的情況[n（%）]

表4 3組產婦各時間點血壓的比較（n=45，±s）

表4 3組產婦各時間點血壓的比較（n=45，±s）

組別 入室SBP（mmHg）A 125±8 DBP（mmHg）70±6 B 69±7 C 120±8 122±770±10蛛網膜下腔注藥后5min SBP（mmHg）113±14 113±7 118±10 DBP（mmHg）63±9 66±5 68±9 10min SBP（mmHg） DBP（mmHg）116±10 66±10 114±7 66±7 117±9 68±8

表5 3組產婦的心率比較（n=45，±s）

表5 3組產婦的心率比較（n=45，±s）

蛛網膜下腔注藥后組別5min HR（bpm） HR（bpm） HR（bpm）A 84±8 90±11 86±8入室10min B 81±1082±7 C 81±10 83±7 86±1084±10

表6 3 組產婦低血壓、心動過速發生率比較（n=45，±s）

表6 3 組產婦低血壓、心動過速發生率比較（n=45，±s）

組別 蛛網膜下腔注藥后（例數）5min A 3 7min 9min 1 1 B 11 C 1 0 0 1

本研究表明，在由左側臥位恢復到平臥位的時間分別為1min，2.5min，4min時，各時間點所測得的麻醉平面依次降低，故在蛛網膜下腔注藥后，越早將體位翻平，麻醉平面上升越快，從而越容易達到理想的麻醉效果。此外，從上述統計數據來看，A組的5min麻醉平面均數在T7左右，基本滿足手術的需要，只要謹防麻醉平面上升過快而影響患者生命體征即可。而B，C組在9min后部分產婦則需要通過其他方法如調整體位和追加硬膜外麻醉藥等手段來使麻醉平面進一步提升，進而滿足手術要求，這給臨床實際工作帶來了諸多不便。但是在本研究中，所統計的由左側臥位恢復到平臥位的不同時間對血壓下降及心率變化程度的影響，數據差異沒有統計學意義。本研究認為可能有以下兩個因素導致。首先，當麻醉平面還未上升至滿意的水平時，由于妊娠晚期增大的子宮的血流量占全身血流量的16.67%，壓迫下腔靜脈，同時壓迫橫膈引起迷走神經反射，使回心血量減少，因而容易發生仰臥位低血壓綜合征[7]。其次，當出現明顯的低血壓時，我們不可避免的需要使用血管活性藥物維持機體的正常灌注壓。而使用血管活性藥物可能會對本研究的測量結果造成干擾[4,5,8]。

總之，剖宮產手術腰硬聯合麻醉后，由左側臥位恢復到平臥位的時間越短，麻醉阻滯平面越高，越有利于麻醉醫生調控麻醉效果。但是，硬膜外置管和導管固定不可避免會延長由左側臥位恢復到平臥位的時間。本研究表明，在1min內由左側臥位恢復到平臥位，滿足手術需要且不會造成平面阻滯過高從而帶來其他不良反應的發生。因此，在實際臨床工作中，我們要盡量減少不必要的操作來縮短由左側臥位恢復到平臥位的時間，為產婦圍術期的安全和手術的順利開展提供前提保障。