熱射病12例救治分析

楊世炳，李永會

（德宏州人民醫院 重癥醫學科，云南 芒市 678400）

熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環境導致機體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙等多器官系統損害的嚴重臨床綜合征。勞力性熱射?。‥HS）是由于在高溫環境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的軍人和運動員[1]。本文總結我院2013年6月-2018年5月共收治的12例勞力性熱射病并發MODS患者，對其救治經過做一總結，結合文獻探討熱射病救治。

資料與方法 一、一般資料 12例熱射病患者（已獲本院倫理委員會批準），2013年6月-2013年9月3例，2015年6月1例，2016年6月1例，2017年6月7例，2018年5月2例；全部為男性軍人，年齡18～28歲，平均23.7歲，都是訓練過程中出現意識障礙，高熱（腋溫39.2℃～41.6℃）送入院，入院后都存在≥2個器官功能損傷。所有患者均符合熱射病診斷標準[2]。記錄發病到入住ICU時間，核心溫度下降到38.5℃以下時間，APACHEⅡ評分，MODS受累臟器數，見表1。

二、方法 所有患者入住ICU后給予：降溫：監測患者肛溫，ICU都有中央空調，病房溫度調控在22℃～24℃，快速降低體溫，使用鼻飼4℃冰鹽水及體表物理降溫，快速輸注4℃生理鹽水擴容補液，如2h肛溫仍超過39℃，其中6例給予積極給予血液凈化治療；保持氣道通暢：熱射病患者GCS評分都有不同程度降低，或者有躁動不安，甚至抽搐，保護氣道尤為重要，4例入院后意識障礙無氣道保護能力或存在ARDS患者給予氣管插管，機械通氣；抗感染、抗炎治療：大部分病人入院檢查PCT，CRP，白細胞，中性粒細胞及白介素-6都不同程度升高，都選擇頭孢三代抗感染，烏司他丁、血必凈抗炎；④積極擴容補液充分水化，堿化尿液：使尿量 100mL/h；⑤糾正凝血功能紊亂：早期給予低分子肝素抗凝防止DIC，入院前2d需4～6h監測血小板及凝血功能，出現DIC，給予輸新鮮血漿、冷沉淀及血小板；⑥保護臟器功能治療，維持水電解質及酸堿平衡。

結 果 本組12例患者，死亡2例，死亡率16.6%，≥5個器官損傷死亡2例，存活1例，受損器官越多死亡率明顯增加。器官及系統受損和預后關系見，表2。

表1 APACHEⅡ評分

表2 臟器及系統受損數及預后

討 論 熱射病是重癥中暑最嚴重一種類型，以高溫、無漢和意識障礙為特征，患者意識不清或驚厥，體溫高達40℃～41℃，嚴重時出現休克，心力衰竭，心律失常，肺水腫，腦水腫，肝腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），消化道出血及DIC；發病急驟，病情兇險[3]。熱射病通常分為經典性和勞力性熱射病，本組患者全部是軍人在軍事訓練過程中發病，年齡為青壯年，無基礎疾病，有9例患者訓練前有胃腸炎病史，訓練后發病，為典型勞力性熱射病。熱射病早期有效治療是決定預后的關鍵，有效治療的關鍵點一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC；具體措施是“九早一禁”，即早降溫，早擴容，早血液凈化，早鎮靜，早氣管插管，早糾正凝血紊亂，早抗感染，早期腸內營養，早免疫調理，禁止手術[1]。熱射病病理生理改變涉及熱暴露引起的直接損傷及全身炎癥反應綜合征，熱射病早期盡可能使體溫及腦功能快速恢復正常，高熱時間越長，體溫越高，機體組織損傷越嚴重，預后就越差。有研究顯示，熱打擊可發生強烈的炎癥反應，導致組織損傷和器官功能不全，并呈時間依賴性，核心溫度越高，炎癥反應和器官功能障礙越嚴重[4]。有效快速降溫是救治熱射病的關鍵，本組病例2h肛溫仍超過39℃，6例給予積極給予血液凈化治療，通過調控血液凈化機的溫度，可以快速降低機體溫度，與傳統物理降溫效果更好，更迅速；血液凈化也可以清除全身炎癥反應綜合征的炎癥介質，減輕炎癥反應，清除腸源性毒素，糾正體內酸堿及電解質紊亂。有研究顯示，在連續性血液凈化基礎上，于入院4h內實施強化目標控制溫度管理可改善熱射病患者全身炎癥反應和心、肝、凝血系統等功能，從而降低死亡率（18.8%）。擴容是救治熱射病的重要措施，高熱至機體丟失大量液體及電解質，甚至休克，充分液體復蘇水化可以恢復循環，改善臟器灌注，改善機體細胞缺氧；同時可以預防橫紋肌溶解導致肌紅蛋白堵塞腎小管，防止腎功能進一步惡化[5]。DIC是熱射病常見的并發癥之一，早期患者大部分是高凝狀態，D-二聚體顯著升高，使用低分子肝素可以預防DIC，隨著病情發展又可能出現低凝狀態，據病情選擇使用輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板[6]。本組死亡2例患者最后均發生DIC，因此早期防治DIC至關重要。相關文獻報告熱射病死亡率30%～50%[1]，回顧本組12例病例，死亡率為16.6%，可能原因是本組病例是青壯年，為典型勞力性熱射病，無基礎疾病，送來醫院及時并給予積極降溫及血液凈化治療有關。1例死亡病例是來到急診科后患者已清醒，第一次化驗僅腎功能異常，給予留觀治療，未及時復查相關檢查，第2d復查已多臟器受損、肝衰竭，雖積極救治仍無效死亡。檢測實驗室相關指標，可估計熱射病相關并發癥[7]。熱射病入院前2d需4～6h監測血常規、肝腎功能、心肌酶及凝血功能是必要的；另1例死亡病例是入院后雖給予積極擴容補液降溫等治療，出現急性腎功能衰竭后才給予血液凈化治療，最后仍出現多器官功能衰竭死亡。盡早及時給予血液凈化治療可以阻斷熱射病進一步發展有效措施。

綜上所述，本研究表明，熱射病救治過程關鍵是早期識別、早期診斷，早期積極降溫，如2h肛溫仍39℃，及時行血液凈化治療；入院前2d需4～6h監測血常規、肝腎功能、心肌酶及凝血功能，及時掌握病情變化，及時妥善給予處理；積極擴容補液，早期防治DIC，當然臟器保護及營養也至關重要。