面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合沖擊波治療面肌痙攣研究

胡雪松，董紹興，陳黎躍，李世福，沈 兵

（1.玉溪市人民醫院 疼痛科；2.玉溪市疾病預防控制中心 性艾科，云南 玉溪 653100）

面肌痙攣（Hemifacial Spasm,HFS） 是疼痛科常見疾病，臨床表現為一側或兩側面部的不自主肌肉抽動，其原因多數認為是由于炎癥或病毒使局部神經血管痙攣，以致面神經缺血、水腫引起面神經麻痹。我科治療方法主要有針刺、威伐光聯合高壓氧治療（傳統療法），2014年10月以后，引入面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療（新療法），本文詳細介紹該聯合療法，2014年10月-2015年10月我科就診的HFS的60例病人隨機采用傳統療法和新療法各30例，隨訪、觀察并評估其治療效果及復發情況，為進一步推廣應用面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療，提供臨床依據，現報告如下。

資料與方法 一、病例來源 病例來自于2014年10月-2015年10月期間在玉溪市人民醫院疼痛科住院的患者。

二、診斷標準 HFS的診斷標準參照由吳承遠主編的《臨床神經外科學》中關于HFS的診斷標準。

三、納入和排除標準 納入標準為年齡在20～65歲者，首次發病，簽署知情同意書，依從性良好并且自愿參加本項研究。排除標準為繼發性HFS（如：三叉神經痛引起的痛性痙攣抽搐、手足徐動癥伴HFS抽搐等）；精神病患者；資料不全、未按規定操作治療及在觀察期間采用其它治療方法者。篩選符合納入標準的60例HFS患者，采用查隨機數字表法將患者分為對照組（采用傳統療法）和治療組（采用新療法），每組各30例。

四、治療方法 1.對照組（針刺、威伐光聯合高壓氧治療） 針刺穴取患側風池、陽白、攢竹、四白和雙側合谷、足三里、太沖，均平補平瀉；患側下關透頰車、地倉透頰車陽白透魚腰，其中下關透頰車得氣后，捻轉運針，向上提數下，中等刺激強度，然后連接G-電針治療儀，每次選對穴位，疏密波，電量以病人能耐受為度[1]（針灸）。并用威伐光（型號7500） 照射患側面頰，1次/d，20min/次，10次一療程（物理治療）。高壓氧治療使用通氣加壓艙型號（GY3200） (帶面罩吸純氧)。治療壓力0.08～0.1MPa，升壓20min，穩壓吸氧60min，然后休息5min，繼續吸氧20min，休息5min，再繼續吸氧30min，最后用20min將艙內壓緩慢減至常壓，患者出艙。總時間100min。1次/d，10次一療程。

2.治療組（面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療） 面神經脈沖射頻方法：預攝一X線頦頂位頭顱片，確定患者莖突孔位置和鄰近解剖標志。患者仰臥于介入手術床上。頭伸展與水平面約成45°，傾斜X線球管與垂直面約成15°。X線聚焦于莖乳孔。用筆在乳突尖下方2～3cm區域劃出，作為插入射頻穿刺針標志。在X透視引導下穿刺針插在莖乳孔外口處，插入電極進入，接射頻治療儀（加拿大Baylis射頻治療儀）測試感覺0.1mA復制出面神經支配區域疼痛，運動0.1V復制出面神經支配區域肌肉跳動，然后給予脈沖射頻42°，120s，2個周期。

星狀神經節阻滯方法：在胸鎖關節處上2.5cm，頸正中旁開2cm，食、中指撥開頸動脈，觸及頸6橫突后垂直進針到骨質，回抽無血、腦脊液等異常后注藥：2%利多卡因2mL+甲鈷胺0.5mg+生理鹽水4mL。阻滯時間：患側阻滯，1次/d，共8次[2]。

放散式沖擊波面部肌肉治療：1999年，放散式體外沖擊波正式運用于治療腦癱后痙攣的治療[3]，近年研究沖擊波可以改善患者痙攣狀態，是治療痙攣的有效手段[4]。我科采用瑞士STORZ MP100沖擊波治療系統，陶瓷探頭、壓力強度1.3～1.8bar、頻率8～10Hz、沖擊次數3000次，1次/d，共10次。

患者入院后予面神經脈沖射頻治療1次，之后星狀神經節阻滯和放散式沖擊波面部肌肉治療同時進行。治療組治療有效情況判定：面神經脈沖射頻以治療后有周圍性面神經麻痹為有效；星狀神經節阻滯以出現Honers征為有效；沖擊波治療后面部痙攣肌肉松弛感為有效。

五、HFS強度、頻度評定標準及治療效果評定 效果評估通過隨訪獲得，研究中無脫落、無失訪（部分病例電話隨訪）。

HFS強度采用Albert標準分級[5]，0級無痙攣；1級外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2級可見面部肌肉輕微顫動，無功能障礙；3級HFS明顯，有輕微功能障礙；4級嚴重痙攣和功能障礙，影響日常生活活動。

痙攣頻度：0級為無痙攣；1級為刺激誘發中度痙攣；2級為痙攣發作≤1次/h；3級為痙攣發作＞1次/h，但≤10次/h；4級為痙攣發作＞10次/h。

治療效果評定參照Shorr療效判定標準[6]，分別對痙攣強度和痙攣頻度2個指標進行療效評價。治愈：由2～4級降為0級；顯效：由2～4級降為1～2級；有效：由4級降為3級；無效：治療前后分級相同。

六、統計學方法 所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 一、治療組和對照組基本情況

對照組男性18例，女性12例，年齡中位數為40歲（IQR：29～50），職業以務農為主（20例），大部分病程＜3月（22例），18例表現為輕癥；治療組男性16例，女性14例，年齡中位數為 42歲（IQR：32～58），職業以務農為主（18例）大部分病程＜3月（20例），16例表現為輕癥。2組入選患者在性別、年齡、入組時病程及癥狀輕重程度等情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、觀察組和對照組痙攣強度臨床療效比較

依據Albert標準分級對2組患者HFS強度改善程度比較，經半年治療隨訪觀察，對照組14例全無癥狀，而治療組26例全無癥狀，表現為治愈；2組人群愈顯（治愈和顯效）率分別為46.67%和86.67%，差異有統計學意義（χ2=10.800，P=0.001），見表1。

三、2組痙攣頻度臨床效率比較

2組患者痙攣頻度改善程度比較發現，經半年治療隨訪觀察，對照組12例全無癥狀，而治療組24例全無癥狀，表現為治愈；2組人群愈顯（治愈和顯效）率分別為46.67%和86.67%，差異有統計學意義（χ2=10.800，P=0.001），見表2。

四、治愈病例1年復發情況

治愈病例1年后再次隨訪，發現對照組14例治愈病例中，6例復發（42.86%，6/14），而治療組26例治愈病例中，2例復發（7.69%，2/26），經Fisher確切概率計算，差異有統計學意義（P=0.014）。

表1 觀察組和對照組痙攣強度臨床療效比較

討 論 傳統治療HFS的方法主要有針刺、威伐光聯合高壓氧治療，藥物治療（A型肉毒毒素或氟哌啶醇注射治療）以及神經微血管減壓術等，目前，神經微血管減壓術被公認為是針對發病原因，可以根治HFS的方法，治愈率高，并發癥少，復發率低，然而微血管減壓術技術要求較高、風險控制不易，因此無法在中小醫院推廣使用，見效較快、效果最好的是肉毒素注射，然而肉毒素注射療法屬于一種侵入性治療措施，需要操作者具有很高的注射技術，且使用過量會引起肌無力，患者的接受度不高；同時，有學者認為早期強刺激針刺治療可能導致繼發性HFS，是影響面癱恢復甚至導致面癱患者遺留后遺癥的主要原因之一，因此傳統醫學認為HFS不宜針刺治療[7]，而李月等通過針刺配合高壓氧治療，使得治療有效率提高到86.7%[8]，本科室2014年10月以前主要使用針刺、威伐光聯合高壓氧治療的方法對HFS進行治療，雖然療效較好，但是仍然存在一定不足，主要表現在出現復發、制止痙攣時間不穩定等，本研究發現7例治愈病例中1年后再次隨訪發現46.67%的病例復發，故自2014年10月起，我科室引入一種新的聯合療法，即面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療方法，本研究詳細介紹了這種新的聯合療法，并對其治療效果進行對比性評估。

本次調查在治療組臨床顯效率與總有效率均明顯高于對照組，說明面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療方法具有更為顯著的效果，同時，文獻報道多數面肌痙攣患者的癥狀在術后1年內完全消失，建議至少隨訪1年才能最終評價療效[9]，本次調查同樣發現患者治愈后1年內復發率觀察組也顯著低于對照組，證實面神經脈沖射頻、星狀神經節阻滯聯合放散式沖擊波治療方法在長期療效及疾病預后方面有明顯優勢。

星狀神經節阻滯是向頸部含星狀神經節的疏松結締組織內注人局部麻藥，從而阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經的方法。作為疼痛疾病的治療手段在臨床的應用已日益增多，普遍應用于雷諾綜合征、上肢和頭面部的血栓、栓塞、血管痙攣性疾病等。國內周子信等用電針加星狀神經節阻滯治療面肌痙攣取得了較好的療效（顯效率73.3%），王鳳玲等用透刺配合穴位注射加星狀神經節阻滯治療面肌痙攣，有效率也高達76.9%，故星狀神經節阻滯治療面肌痙攣普遍具有較好的療效。

射頻療法是一種微創神經毀損療法，作用于神經節、神經干和神經根等部位，在可控溫度條件下使其蛋白質凝固變性，從而阻斷神經沖動的傳導，因此，其理論上可達到與神經外科手術相同的效果，不過，神經射頻要求定位精準，定位不準則療效不佳，因而單用射頻治療有時難于達到滿意的效果。

綜上所述，本研究認為沖擊波是一種經濟、安全、非侵入性的治療痙攣的有效措施，可以改善局部肌肉痙攣；星狀神經節阻滯可以調節植物神經、改善局部供血、調節內分泌；面神經射脈沖頻是微創手術、快速、有效，在電刺激和電阻下定位神經準確，因此，3種治療方法的聯合療法是治療面肌痙攣的有效方法，但面肌痙攣仍應早診斷早治療，方能收到良好的治療效果。本研究不足之處在于由于病例難以規范隨訪，故符合要求的樣本量較少，且本研究為臨床研究，影響因素眾多，因此，結果尚需要更大樣本、更長隨訪時間及多中心實驗結果進一步驗證。