因特航空148號航班孚日山脈撞機事件分析

□ 河南工業貿易職業學院信息工程系 喬善勛/文

因特航空148號航班是從法國里昂圣-?？颂K佩里機場飛往斯特拉斯堡國際機場的定期航班。1992年1月20日的飛行中，148號航班準備降落在斯特拉斯堡時，不幸撞到孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，事故共導致87人遇難。

事故經過

1992年1月20日，因特航空148號航班共搭載了90名乘客和6名機組成員。該航班從里昂機場起飛，將要飛往法國東北部多山的斯特拉斯堡。因特航空為了保持競爭力，在運營中刻意追求航班準點率，這也潛移默化的影響著飛行員的某些決策。

此次航班的機長為克里斯蒂安·海克凱，42歲，他累計安全飛行8806小時，其中空客A320型162小時。副駕駛是喬爾·謝魯賓，37歲，他累計飛行3615小時，其中空客A320型61小時。執飛航班的機型為空客A320-111，注冊號為F-GGED，共飛行了6316飛行小時和7194個起降周期?？湛虯320型客機是當時最先進的窄體客機，擁有先進的線傳飛控技術和自動駕駛功能，可以讓機組成員的工作變得更加輕松。

因特航空是一家法國航空公司，創建于1954年，總部設在巴黎，運營基地在巴黎奧利機場，1997年被并入法國航空。因特航空在43年的運營史中，共發生三起致命事故，其中148號航班事故是最嚴重的一起。

148號航班臨近降落時得到塔臺指令，因氣象原因將使用05跑道降落，這和起飛時的跑道方向有出入。斯特拉斯堡機場擁有一條2400米長的05/23跑道，23跑道的進場通道較為平坦。而05跑道外不遠則是高聳的孚日山脈，這會影響客機自動駕駛儀的效果。

雖然有管制員的指令，海克凱機長還是決定將自動駕駛儀設定在23跑道上，他決定先飛到機場附近，然后再接管飛行，按照目視飛行規則手動降落在05跑道上。海克凱機長將他的計劃通報給航管員后，得到了因流量問題可能導致延誤的信息。航管員稱05跑道有3架客機要起飛，148號航班可能需要在5千英尺高度盤旋等待。

隨后148號航班在航管員的引導下飛向ANDLO導航點。05跑道只能進行手動降落程序，海克凱機長將計算好的結果輸入了機載電腦中，不幸的是他設置的是垂直速度模式而非正確的飛行航徑角模式，所以錯誤的將飛行路徑角度設置為下降速度，也就是將3.3°的下降率設置為3300英尺/分鐘的下降率。這是一個非常危險的舉動。

副駕駛謝魯賓觀察到客機偏離了航線，他提醒機長進行調整。航管員也從雷達上看到148號航班偏離了航線，然而他沒有引起足夠的重視，并允許客機進行降落。148號航班進入了最后的進場程序，客機也相繼放出襟翼和起落架。這時?？藙P機長發現客機的下降速度過快，于是他打開了減速板。副駕駛謝魯賓則在關注客機和跑道之間的相對水平位置。

正在機組成員繼續調整客機姿態時，電光火石之間，148號航班就撞到山坡上?？蜋C擦著山體和樹叢滑行了數十米才停下來。

事故調查

航管員發現148號航班從雷達屏幕上消失了，他連續呼叫也未獲得回應。斯特拉斯堡機場也宣布進入緊急狀態，航管員發現客機消失的位置距離機場約25公里，救援人員需要盡快找到失事客機，但是他們卻收不到緊急定位信標的信號。在事故發生時，會自動觸發定位信標以固定頻率發送救援信息，可以幫助救援人員盡快抵達事故地點。如果缺失位置指引，在樹林叢生的山脈中尋找一架客機并非易事。

墜毀在山體上的客機還引發了大火，事故現場非常慘烈。墜機引發的火焰還未熄滅，隨時可能發生再次爆炸，空難后的幸存者也展開了艱難的自救行動。危機四伏的事故現場，寒冷偏僻的叢林深處，讓躲過一劫的幸存者又面臨新的挑戰。

法國官方派出近千人的搜救團隊去尋找墜毀客機。黃金救援時間在一秒秒流逝，在墜機發生數小時后，救援隊員還不知道事故的具體位置，他們潛在搜索的范圍多達20平方公里。

有一名幸存者在尋求幫助的時候，恰巧碰到在野外作業的攝影團隊，這讓整個自救行動峰回路轉。攝像記者還意外的帶回了一手的空難視頻，他們相繼救出另外8名幸存者。

獲得具體位置的救援隊員立刻趕赴墜機現場，148號航班墜毀在孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，海拔約760米，距離跑道不到20公里。救援隊員經過清點發現，事故共導致87人員喪生，其中包括82名乘客和5名機組成員。法國航空事故調查處（BEA）也派員趕赴事發現場，此外他們還邀請了美國國家運輸安全委員會（NTSB）的調查員組成聯合調查組。他們的當務之急是尋找到客機的“黑匣子”，這對了解事故的真相至關重要。

然而法國警察部門卻刻意不讓調查員接近客機殘骸，最關鍵的是“黑匣子”還在烈焰下炙烤，如果數據受損會直接影響整個調查進度。

1988年6月26日，法國航空296號航班在米盧斯-阿布塞姆機場航展中執行低空飛越表演時，因來不及拉升高度而墜毀在跑道盡頭的樹叢中。當時A320剛剛問世不久，寄托著空客集團諸多期望，而剛剛交付2天變遭遇墜機事故。

此次事故調查中，調查員在十余天后才將“黑匣子”交予警方，而當時很多事故調查的細節尚存爭議，甚至傳聞有人篡改了里面的數據。148號航班調查中警方則對事故現場嚴加看管。調查員經過數次交涉，“黑匣子”才被取出。

次日白天，調查員才得以看到清晰的事故現場，他們發現位于駕駛艙的緊急定位信標被撞壞了。客機只有遭受了非常大的撞擊力度才會破壞信標設備，這預示著客機以非常快的速度和陡峭的角度撞到山體上。

工程師再設計“黑匣子”時，就考慮到了墜機后嚴苛的事故環境。它可以耐受1100攝氏度高溫半小時時間，飛行數據記錄儀（FDR）外部也設計了水層包裹保護，在高溫環境下，水會變成水蒸氣從小孔中逃逸出去。

調查員打開148號航班的“黑匣子”發現里面的數據被盡數摧毀，它在火焰中的時間太長了。調查員只能寄望于快速存取記錄器（QAR）里的數據，QAR也位于駕駛艙附近，雖然它沒有遭到徹底破壞，但也受損嚴重，尤其是失去了最后20分鐘的數據。調查員不得不通過特殊的技術手段從QAR中讀取出數據。

讓調查員松一口氣的是客機的駕駛艙語音記錄儀（CVR）保存完好。他們從中得知148號航班需要在05跑道執行非精密進近，這意味著機組成員僅能獲取水平方向的指示，而缺失了高度指引。調查員從錄音中明顯能聽到機長不安的反應，他們發現因特航空公司的飛行員訓練中，普遍缺乏針對A320型客機非精密進近的培訓。

調查員從飛行記錄中得知，?？藙P機長雖然執行多次斯特拉斯堡機場的航班，但那都是在自動駕駛儀的操縱下進行的精密進近。這次他既要保證準點率，也要在不熟悉的方式下進行降落。突然改變了降落方式讓148號航班機組成員有了額外壓力。

機組成員的飛行經歷顯示，他們駕駛A320的時間均不超過170小時。雖然A320型客機很先進，他們卻不會使用其中的功能，但即便如此也不至于釀成墜機事故。?？藙P機長在得到航管員的引導后，顯得輕松不少。

航管員引導148號航班從ANDLO導航點通過，但在機組成員看來飛機應從左側過，而非從右邊過。導航方向上的偏差讓客機向山區一去而不復返。

148號航班最后進近的軌跡顯示，客機在墜毀前60秒時開始加速下降。最后的降落階段，飛行員需要時刻關注客機高度、姿態等關鍵信息。墜機前16秒海克凱機長提出了高度問題，他發現下降率過快后打開了減速板裝置。然而客機沖出迷霧后，迎接他們的不是機場的跑道，而是一座山。

調查員發現148號航班最后的下降率高出標準的2.5倍，客機為什么會以如此反常的速率進場？

QAR提取出的資料顯示，客機在墜毀前以極快的速度飛行，下降率高達3300英尺/分鐘。客機飛控系統受損嚴重，調查員也不能判定它當時是否處于正常工作狀態。調查員突然發現飛行路徑角度和垂直速度的數值很相似，都是33，他們決定將數據輸入模擬機中一探究竟。

空客A320的自動駕駛儀有兩個下降模式，分別是飛行路徑角度和垂直速度，它們同時在一個面板視窗中顯示出來。在垂直速度模式下3300英尺顯示為“33”，在飛行路徑角度模式下3.3度顯示為“-3.3”。調查員推測，如此類似的數據導致了?？藙P機長的誤判。在?？藙P機長錯誤的設定下，客機以3300英尺/分鐘的下降率向山體狂奔而去。

調查員發現即便他們將148號航班的數據輸入模擬機，客機也不會直接撞到山體上，于是開始尋求空客的幫助?？湛凸こ處熛蛘{查員解釋道，當A320型客機遇到緊急情況需要立刻改變姿態時，它的自動駕駛儀會以兩倍的速度調整客機方向，例如當客機遭遇亂流的時候，也會加劇客機的動作。

調查員又返回到模擬機中，這次他們加入了亂流的參數。當148號航班客機開始下降時，突然一陣亂流襲來，自動駕駛儀操縱客機進行加速。整個模擬結果也以墜機告終。整個148號航班撞山的過程也水落石出了。148號航班的機組成員搞混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式，亂流的發生又加劇了事態的嚴重性。

148號航班空難2個月后，另一架因特航空的客機也做出了同樣瘋狂舉動。執飛機長也搞混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式。幸運的是他們很快沖出了迷霧，沒有造成致命后果。

這兩起意外終于讓航空業引起了足夠的重視，客機自動駕駛界面的不友好，會帶來嚴重的連鎖效應。空中客車公司也立刻響應起來，并改變了面板視窗的布局設計。新的系統會完整的顯示垂直速度數據，例如2000英尺/分鐘，視窗屏幕則顯示“2000”而不是之前的“20”。

事故后整改

法國航空事故調查處發布了最終的事故報告，其指出148號航班空難并非單一原因造成，而是多重因素的疊加造成的。例如機組成員缺乏訓練、航管員指揮失誤、地面迫近警告系統（GPWS）的缺失等，事故報告提出多項安全建議。

報告指出航空公司進行科學的機組搭配，盡可能防止兩名缺乏經驗的飛行員駕駛同一航班。1992年4月起因特航空執行新的機組規定，其禁止兩名“新手”飛行員進行搭配飛行，A320的飛行時間少于300小時便會被認定為“新手”。美國國家運輸安全委員會同樣對飛行員所需最低經驗進行限制。

報告建議航空公司應將人為因素的理論和實踐融入到飛行員培訓中，盡快為所有飛行員開設CRM（駕駛艙資源管理）補充培訓課程。并且建議航空公司修改新機型的培訓課程，使其內容不是那么死板，而更適合飛行員去理解執行。

報告也對空客公司提出建議，要求空客修改自動駕駛儀的界面，垂直速度顯示設為4位數字，以防止混淆飛行路徑角度模式。報告亦建議升級“飛行數據記錄儀”的保護層，使它能夠承受更高的溫度和更長時間。

148號航班空難讓航空公司制定了更加科學的培訓計劃，也促使工程師將A320設計成為更加安全的客機，改進客機的安全水準始終在路上。