手助后腹腔鏡和開放活體供腎切取術的臨床分析

郭霜 李選鵬 滿江位 姜春倩 牛紀平 韓淵明 付生軍 楊立

1蘭州大學泌尿外科研究所；蘭州大學第二醫院泌尿外科；甘肅省泌尿系統疾病臨床醫學中心；甘肅省泌尿系統疾病研究重點實驗室730030蘭州

2蘭州大學第二醫院兒科

腎移植是治療晚期腎病的有效手段，親屬活體供腎移植作為家庭自救方式之一，已成為腎臟供體來源的重要補充部分［1-2］。活體供腎的切取傳統采用開放供腎切取術（open live donor ne?phrectomy，ODN），但其手術創傷較大；手助腹腔鏡供腎切取術（hand-assisted laparoscopic live do?nor nephrectomy，HLDN）作為腹腔鏡活體供腎切 取 術（laparoscopic live donor nephrectomy，LDN）的改進術式，術者可通過手助裝置將非優勢手伸入腹腔協助腹腔鏡手術，使術者的手可以直接接觸擬切除的臟器，控制出血，觸摸常規腹腔鏡手術時難以察覺的微小病變，協助進行牽引和顯露，降低腹腔鏡手術難度，提高手術安全性［3］。而手助后腹腔鏡供腎切取術（hand-assist?ed retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN）為HLDN的一種。蘭州大學第二醫院2008年1月－2018年1月同期開展HRPLDN和ODN，我們通過回顧性分析HRPLDN供者的臨床資料，與同期ODN供者的臨床資料進行對照，比較其臨床療效和安全性，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究供者均為自愿無償捐獻，供者均身體健康，供受者關系均符合《人體器官移植條例》規定范圍內的合法親屬，經我院人體器官移植倫理委員會批準和備案，由上級衛生行政機關核準。手術時間為2008年1月－2018年1月，排除資料不全及隨訪缺損的患者，共納入90例供者，其中HRPLDN組43例，ODN組47例。兩組臨床資料見表1。

HRPLDN組43例親屬供者，其中男13例，女30例，年齡（50.7±6.3）歲。供者BMI為（22.7±2.5）kg/m2，隨訪時間為（35.1±24.5）個月。供受者關系中，父母捐給子女35例，兄弟姐妹之間7例，其中異卵雙生4例，同卵雙生1例，非雙胞胎2例，夫妻之間1例。其中漢族41例，少數民族2例。

ODN組47例親屬供者，其中男21例，女26例，年齡（41.0±13.1）歲。供者BMI為（22.5±2.3）kg/m2，隨訪時間為（35.7±24.8）個月。供受者關系中，父母捐給子女26例，兄弟姐妹之間20例，其中異卵雙生6例，同卵雙生1例，非雙胞胎13例。夫妻之間1例。漢族45例，少數民族2例。

供受者ABO血型配型均相容。淋巴毒交叉配型均為陰性，群體反應型抗體均小于10%。供者無腹部手術史，無輸血史，無高血壓、糖尿病、心肺疾病和肝腎疾病等病史，術前查血清肌酐、尿素氮、肝功等生化指標均正常，為觀察是否存在泌尿系統畸形、腎血管分支情況和分腎功能，供者術前均行同位素腎圖、泌尿系統CT三維重建和血管成像，同位素腎圖檢查腎小球濾過率，雙腎分腎腎功能均正常，術前常規檢查無手術禁忌證。

HRPLDN組左側供腎38例，右側5例，其中3例存在1支以上腎動脈；ODN組左側供腎35例，右側12例，其中4例存在1支以上腎動脈。對于所有的捐獻者來說，優先選擇左腎，但對于綜合評估右腎更容易更安全時選擇右腎。腎臟選擇遵守將相對更好的腎臟留給供者的同時兼顧供受者的手術安全，結合具體情況綜合考慮選擇側別［1］。所有手術均由具有豐富腎移植經驗的泌尿外科醫生完成。

表1 兩組供者術前資料比較

1.2 手術方法

HRPLDN組：供者氣管插管全身麻醉，留置導尿管，側臥位，升高腰橋，供腎側在上采用腹膜后入路，常規消毒術區，鋪無菌單，于髂棘上方2橫指處取2 cm切口，依次切開皮膚、皮下，使用大彎鉗撐開腰背筋膜并進入腹膜后腔，左手示指充分擴張腹膜后腔，將自制擴張器放入腹膜后腔，注入氣體700 mL，擴張3～5 min后取出氣囊，置入腹腔鏡，直視下分別于腋前線、腋后線肋緣下建立5 mm、12 mm Trocar，置入腹腔鏡器械，游離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，首先完全游離腎臟及部分輸尿管，然后暴露腎蒂，可見腎動脈、腎靜脈，并見腰靜脈、生殖靜脈及腎上腺靜脈，分別離斷腎上腺中央靜脈、生殖靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動脈上方的腰靜脈。進一步游離輸尿管至髂血管交叉處，期間注意保護輸尿管血供，待腎臟游離完畢，腎血管完全顯露后，取同側腹直肌旁切開，依次切開皮膚、皮下，將腹膜推向腹側，直入腹膜后間隙，手沿此切口進入腹膜后腔，同時以手腕部堵住手術切口以防氣體泄露，充分分離腎臟周圍組織，將輸尿管游離足夠長后用Hem-o-lok夾閉，剪刀離斷輸尿管后充分游離握住腎臟，于腎動脈根部和腎靜脈根部依次用兩枚Hem-o-lok夾閉并迅速用剪刀離斷。直接將腎臟用手取出送工作臺灌注，并對創面徹底止血，檢查手術創面無明顯出血后，于髂前上棘處Trocar孔留置F22引流管，逐層關閉切口。

ODN組：傳統經腰第11肋間或經第12肋緣下切口，進入腹膜后，打開腎周筋膜及脂肪囊，沿腎表面鈍性分離腎臟，充分游離腎動靜脈，離斷腎上腺中央靜脈、生殖靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動脈上方的腰靜脈，游離輸尿管至髂血管交叉處，游離足夠長度后用Hem-o-lok夾閉，剪刀離斷輸尿管，分別雙重結扎腎動、靜脈，腎臟送工作臺灌注，創面徹底止血，檢查手術創面無明顯出血后，放置腹膜后引流管，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

本中心通過門診、電話和微信等多種方式對供受者進行術后常規隨訪，比較HRPLDN和ODN供者術中手術時間、熱缺血時間、動靜脈長度、輸尿管長度、切口長度、出血量和圍手術期并發癥，比較術后24 h尿量、術后3 d內是否需用止痛藥、住院時間和術后并發癥等發生的情況，比較供者術后7 d、1個月和3個月三個時間點統計的腎功能指標Scr，隨訪供、受者恢復情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術前資料比較

共納入90例供者，其中HRPLDN組43例，ODN組47例；兩組供者年齡分別為（50.7±6.3）歲vs.（41.0±13.1）歲，兩組之間年齡差異有統計學意義（t=4.53，P=0.000）；關于性別、種族、BMI、隨訪時間、供腎側別、血管分支及術前肌酐水平兩組間均差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術中、術后資料比較

90例活體供腎切取術均順利完成，移植手術均成功，HRPLDN組無術中轉開放者。HRPLDN組和ODN組熱缺血時間為（92.2±17.5）svs.（80.2±16.3）s，兩組之間差異有統計學意義（t=3.38，P=0.001）；出血量為（67.9±26.1）mLvs.（80.0±25.6）mL，兩組之間差異有統計學意義（t=－2.22，P=0.029）；切口長度為（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，兩組之間差異有統計學意義（t=－14.93，P=0.000）；術后住院時長為（5.7±1.7）dvs.（6.8±2.1）d，兩組之間差異有統計學意義（t=－2.65，P=0.010）；術后3 d需止痛的患者分別為1和8例，兩組之間差異有統計學意義（χ2=3.88，P=0.049）。手術時間、動靜脈長度、輸尿管長度和術后24 h尿量均差異無統計學意義（P＞0.05），術后7 d、1個月及3個月時肌酐水平均差異無統計學意義（P＞0.0 5）。術后常規2～4 d拔除引流管。HRPLDN組術后切口脂肪液化1例，ODN組術后切口脂肪液化2例，切口感染1例。

HRPLDN組受者1例出現移植腎功能延遲恢復，2例發生急性排斥反應，ODN組受者1例出現移植腎功能延遲恢復，3例發生急性排斥反應，給予治療后均恢復正常，其余受者腎功能均恢復良好。

表2 兩組供者術中、術后資料比較

3 討論

活體供體腎切除術是一種特殊的外科手術，因為它是在健康人身上進行的。因此，在不損害移植物功能的前提下盡可能保證捐贈者的安全及減少相關并發癥的出現是非常重要的。研究發現，來自活體捐獻者的器官具有比已故捐獻者具有更優異的移植物存活率及更好的生活質量［4-6］，因此對于長時間等待死亡器官捐獻的患者來說，活體捐獻也是一個可行的選擇。

目前活體供腎切取的手術方式主要有ODN、LDN、HLDN和機器人輔助腹腔鏡供腎切取術，腹腔鏡活體取腎根據手術路徑分為經腹腔和后腹腔途徑。隨著腹腔鏡技術的成熟，其在活體供腎切取方面的應用不斷得到推廣，其逐漸成為活體供腎切除方式的首選。與ODN相比，LDN具有創傷小、術后恢復快等優點，然而LDN熱缺血時間較長［7］，因此，LDN基礎上的第一例HLDN于1998年得到實施［8］，隨后手助腹腔鏡的優勢不斷得到認可，手助的情況下不僅具有直接觸覺反饋的優勢，而且具有手動解剖的可能性，在出血的情況下能通過手動壓迫，更加容易和快速地控制出血，更快地移除腎臟以獲得更好的空間定向，并且有利于腎臟更快地恢復［9］。李濤等通過對1 230例活體供腎取腎患者行薈萃分析發現，HLDN與ODN相比，HLDN術式的手術時間和熱缺血時間較長，但HLDN術式的術中出血量較少，并發癥發生率較低，住院時間較短，HLDN術式提高了手術的安全性，降低了手術難度［10］。

HLDN與LDN相比，失血量更少，熱缺血時間和手術時間更短，并且能縮短學習曲線，并可能提高LDN經驗不足的外科醫生的操作安全性，因此在活體供腎移植中HLDN似乎優于LDN［11-13］。

Sanjaya等［14］回顧了507例HRPLDN供者顯示，HRPLDN是一種非常有效的治療方法，熱缺血時間短，手術時間短，并發癥發生率低，切除右腎或左腎均安全，在多次腹部手術或高BMI的患者中具有優勢。Jeannette等［15］比較經腹和經后腹腔途徑研究發現，兩種途徑的HLDN都是安全的，HRPLDN可降低熱缺血時間和術后麻痹性腸梗阻的發生率。

我院率先在甘肅省內開展LDN，由于HRPLDN較LDN具有相應的優勢，經后腹腔可減少對腹腔內多個臟器的影響，因此較多采用HRPLDN，我中心比較同期HRPLDN和ODN資料研究發現，HRPLDN組供腎者年齡大于ODN組，其可能原因為ODN組中兄弟姐妹之間的供腎較多，HRPLDN組父母供給子女占大部分，構成比有較大的不同，從而HRPLDN組供者總體年齡較大。HRPLDN與ODN相比，出血量少，切口小，術后3 d需止痛的患者少，住院時間短，與既往研究結果一致［16-18］，更有利于供者恢復。HRPLDN熱缺血時間相對長，然而對受者腎功能恢復沒有較大影響，與既往研究一致［10，16，18］，然而隨著對于手術技術手段的提升和進步，也有研究發現熱缺血時間基本沒有差別［19］。

供體術后并發癥發生率為0～40%［20-21］，并發癥主要包括肺不張（7.4%）、切口感染（4.3%）、氣胸（1.5%）、出血（0.9%）、肺炎（0.9%）、切口血腫（0.6%）、尿路感染（0.3%）及手術死亡（0.03%）等［19］，研究中HRPLDN組術后切口脂肪液化1例，ODN組術后切口脂肪液化2例，切口感染1例，無其他嚴重并發癥出現，充分的體現了手術的安全性，但同時與樣本量少有關。

切口可能會導致一些術后問題，主要包括術后疼痛延長、瘢痕、肋下神經損傷或胸膜刺激等，HRPLDN組和ODN組切口長度為（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，HRPLDN組 切 口 短 于ODN組（t=－14.93，P=0.000），具有更好地美容效果，更容易被患者所接受。

本中心由于總體病例數量偏少，缺乏長期效果的觀察，病例數量還需要不斷積累，進一步隨訪觀察供受者遠期預后。需要更多大樣本隨機對照研究，觀察其長期效果。

綜上所述，HRPLDN與ODN均為安全可行的手術方式，與ODN相比，HRPLDN具有出血少，美容效果好，通過減少住院時間降低成本，創傷小，有利于術后的恢復，可替代ODN作為首選的治療手段。