改良式1 470 nm半導體激光剜除術治療良性前列腺增生癥合并輕度尿道狹窄

韓廣瑋 唐黎明 曹炎武 王毅 卿楠

1中國人民解放軍922醫院泌尿外科421002湖南衡陽

近年來，1 470 nm半導體激光因其出血少、組織切割率高、并發癥少、術后導尿管留置時間短等優點［1］，逐漸被應用于BPH的手術治療中。然而目前所應用的激光切除鏡外鞘直徑較粗，為F26，對于部分尿道內徑較小或輕度尿道狹窄的患者，常出現帶外鞘進鏡困難而改開放手術，或進鏡至尿道球膜部交界處發現狹窄后粗暴進鏡造成膜部損傷［2］。我們采用去外鞘1 470 nm激光前列腺汽化剜除（diode laser for benign prostatic hy?perplasia，DiLEP）聯合經恥骨上膀胱造瘺通道前列腺組織刨吸術，治療BPH合并輕度尿道狹窄患者39例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年10月我們采用改良式1 470 nm DiLEP術治療39例良性BPH合并輕度尿道狹窄患者，本研究中輕度尿道狹窄定義為尿道內（尿道外口除外）無法通過激光鏡外鞘（F26）但可通過電切鏡內鞘。患者年齡62～87歲，平均（71.4±5.6）歲。39例均存在進行性排尿困難癥狀，術前均行經直腸前列腺彩超檢查提示前列腺增生，前列腺體積66～182 mL，平均（73±30.4）mL，Qmax平 均（7.3±2.6）mL/s，PVR平 均（92.7±24.6）mL，IPSS平均（22.6±4.2）分，QOL平均（4.5±0.8）分。39例中合并膀胱結石4例，雙腎輕度積水3例。PSA升高具有穿刺指征者3例，均在B超引導下行前列腺穿刺活檢排除前列腺惡性腫瘤。術前檢查合并泌尿系感染11例，合并高血壓14例，合并冠心病、心功能不全3例，術前均進行抗感染及相關對癥治療后評估手術風險。

1.2 儀器與設備

采用國產1 470 nm半導體激光治療系統，配套使用STORZ公司生產的F26前列腺激光切除鏡及武漢奇致公司生產的組織刨吸粉碎器。

1.3 手術方法

采用全麻或腰硬聯合麻醉，患者取截石位，沖洗液選用生理鹽水。合并膀胱結石患者，先進行輸尿管鏡下鈥激光碎石并吸出結石。本組患者術中均發現輕度尿道狹窄，其中前尿道狹窄16例（F24尿道擴張器可順利通過，F26尿道擴張器難以推進，尿道外口狹窄者除外），尿道球膜部交界處狹窄23例（帶外鞘激光電切鏡于此處進鏡阻力較大，直視下見尿道黏膜壓向視野中央）。去除電切鏡外鞘用內鞘置入膀胱，沖洗液可順利流入膀胱但不能循環流出。當膀胱充盈時，在B超引導下于恥骨上2 cm向膀胱內刺入穿刺針，利用F16筋膜擴張器帶外鞘擴張穿刺點，置入F16外鞘作外循環引流沖洗液。此時膀胱內進出沖洗液壓力平衡，視野清晰。置入光纖，按照“三葉弧形推進法”汽化剜除前列腺組織［3］，即在膀胱頸5、7點處縱行切開兩個溝槽達包膜，于精阜前弧形連接，于連接處向膀胱頸方向逆行分塊汽化剜除前列腺三葉，汽化深度達包膜。將剜除的腺體推入膀胱內，利用組織刨吸粉碎器通過恥骨上膀胱造瘺通道，在膀胱鏡直視將腺體粉碎并吸出。做排尿實驗后留置F22三腔導尿管及膀胱造瘺管，術后根據尿液顏色決定是否行膀胱沖洗。

1.4 觀察指標

觀察患者手術時間（min）、膀胱沖洗時間（h）、留置導尿管時間（d）、留置膀胱造瘺管時間（d），術前及術后血清電解質（K+、Na+）變化、術前和術后血紅蛋白（Hb）變化、住院時間（d），術后1、3個月排尿情況及術中、術后并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組39例患者手術均成功完成，手術時間46～116 min，平均（62.0±25.6）min；膀胱沖洗時間0～27 h，平均（12.7±5.8）h；留置導尿管時間1～4 d，平均（2.8±0.6）d；留置膀胱造瘺管時間1～3 d，平均（2.1±0.7）d；術后4 h血清K+平均（3.9±0.4）mmol/L，較術前（4.3±0.6）mmol/L輕度下降，血清Na+平均（138.2±4.1）mmol/L，較術前平均（142.1±2.4）mmol/L輕度下降，Hb平均（128.6±12.4）g/L，較術前（132.7±15.3）g/L輕度下降，術后4 h電解質、Hb與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。術中無電切綜合征、無膀胱穿孔等并發癥。術后39例患者均獲得術后1、3個月完整隨訪資料，無繼發性出血。無永久性尿失禁（其中1例出現短暫性尿失禁，經盆底功能康復治療及提肛鍛煉后恢復正常）。術后1例患者隨訪3～6個月出現尿線變細，給予尿道擴張治療后術后痊愈。術后1、3個月PVR、IPSS、QOL、Qmax均較術前明顯改善（P＜0.05）（表2）。

表1 手術前后電解質和Hb變化 x±s

3 討論

治療BPH方法包括經尿道微波治療、經尿道針刺消融術、經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺等離子雙極汽化切除術及近些年來開展的激光治療［4］。Seitz等［1］對DiLEP和TURP兩種手術治療BPH研究中發現，DiLEP較TURP在術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間方面明顯改善及縮短。1 470 nm半導體激光因其止血效果和組織消融效果好的優點，近年來被廣泛應用于BPH的手術治療中。

表2 手術前后基本情況比較 x±s

我們發現，部分BPH患者合并輕度尿道狹窄的病因為患者既往尿道炎癥引起炎性狹窄，留置尿管、經尿道器械操作引起醫源性狹窄［5］，或患者先天性陰莖偏小等。術中雖經尿道擴張后可旋轉置入外鞘，但外鞘與尿道間隙過小，外鞘網眼會造成尿道黏膜損傷或撕脫，導致術后尿道狹窄。有文獻報道，去除外鞘進鏡可避免尿道黏膜的急性損傷，降低術后尿道狹窄發生率，但去除外鞘后，沖洗液不能通過電切鏡及時循環排出，無法保證術中視野清晰，術中需不斷放出沖洗液，增加了手術時間［6］；另外，經1 470 nm DiLEP剜除的腺體需通過組織粉碎器粉碎吸出，去除外鞘后也無法置入組織粉碎器。我們采用去除外鞘1 470 nm DiLEP聯合恥骨上膀胱造瘺組織刨吸術，既可使沖洗液順利進出膀胱，保證術野清晰，又可經膀胱造瘺鞘進入組織粉碎［7］，在膀胱鏡直視下刨吸剜除的腺體，手術過程流暢，省卻術中不斷放出沖洗液的步驟，與帶外鞘手術比較，相對縮短手術時間，同時我們的術式減少以往術中強行進鏡造成的尿道黏膜損傷，降低術后尿道狹窄發生率，術后患者尿流動力學較術前改善明顯。

1 470 nm半導體激光組織穿透厚度1 mm，凝固厚度僅0.4～0.6 mm，術后組織膠原纖維增生程度輕，瘢痕引起尿道狹窄發生率低［8］。同時因其良好的止血效果，避免術中沖洗液經開放的血竇進入循環系統，幾乎無電切綜合征發生［9］。本組39例患者術后電解質和Hb較術前無明顯降低。術后膀胱沖洗時間短，尿管留置時間及住院時間均較傳統電切手術明顯縮短［1］。有學者報道1 470 nm激光整修精阜處前列腺組織時，可采用直接點射殘余組織，與傳統電切手術比較，能避免外括約肌損傷［10］。本組1例患者術后出現短暫性尿失禁，考慮為術中剜除腺體時，鏡體左右擺動幅度較大引起外括約肌松弛所致，術后經盆底功能康復治療及提肛鍛煉恢復正常。

綜上所述，去除外鞘1 470 nm DiLEP聯合恥骨上膀胱造瘺組織刨吸術在BPH并輕度尿道狹窄患者的治療中可有效改善患者排尿情況，值得在臨床中廣泛應用。但術者需具有一定的前列腺激光剜除手術基礎。對于尿道狹窄嚴重、去除外鞘仍進鏡困難者，有待激光電切鏡設備進一步改善以完成微創手術。