微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術在治療直徑大于1 cm輸尿管上段結石的臨床療效對比

趙文超 鄭明華 李文琦 周鵬 牛天力 金鑫

1泰州市人民醫院泌尿外科225700江蘇泰州

2泰州市人民醫院醫療質量與安全控制科

輸尿管上段結石是泌尿系結石的一種常見類型，一般是由于腎結石在排出過程中暫時受阻，停留在輸尿管的狹窄處所致，對于直徑小于5 mm的結石98%可自行排出［1］。對于直徑在5～10 mm的結石可采用自然排石、藥物排石或ES?WL碎石治療。對于直徑大于10 mm的結石，由于停留時間較長，多伴有腎盂積水、炎性息肉包裹，ESWL治療效果差，通常需要外科干預［2］。由于開放手術存在風險大、并發癥發生率高、預后時間長等缺點，已逐步被微創手術所取代［3］。由于輸尿管硬鏡碎石術在操作過程中結石容易上移而不能達到預期治療效果，腹腔鏡輸尿管切開取石術存在術后輸尿管狹窄風險可能，也不被大部分患者所接受，目前臨床上最常用的手術方式為微創經皮腎鏡碎石取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURS）［4］。我們于2014年8月-2016年8月收治62例輸尿管上段結石（直徑大于1 cm）患者，采用上述兩種方法治療并比較兩種手術方式的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：入院后經泌尿系B超或CT檢查確診且結石位置在第4腰椎下緣水平以上；結石直徑＞1 cm；單側結石；腎盂積水程度小于3 cm；術前常規檢查無明確手術禁忌。排除標準：重度腎盂積水；雙側結石或合并有腎結石；嚴重泌尿系感染；合并有泌尿系腫瘤。根據上述標準納入62例患者，本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與。根據手術方式不同采用隨機數字表法隨機分為MPCNL組和FURS組，兩組患者均為31例，兩組患者在性別、年齡、結石大小、結石位置、結石據腎盂距離，腎盂積水程度方面均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 手術方法

MPCNL：麻醉成功后患者取截石位，會陰部常規消毒鋪巾，膀胱鏡下由患側置入F5輸尿管導管一根并留置F16尿管一根，改行俯臥位，在B超引導下經11肋間或12肋下緣于腋后線與肩胛線中點選擇腎盞穿刺點。選取18號腎穿刺針進行穿刺，發現尿液經由穿刺針流出后置入斑馬導絲，用擴張器沿斑馬導絲將穿刺點逐步擴張到F16～F18，留置穿刺鞘，置入腎鏡和鈥激光光纖（功率1.2～2.0 J，頻率15～20 Hz），擊碎結石，沖洗出碎石，拔出輸尿管導管并留置F5雙J管一根，經皮腎通道內留置F14～F16腎造瘺管一根，將外鞘拔出并固定腎造瘺管，術后常規留置尿管一根，并使用抗生素預防感染。術后3～5 d行KUB平片檢查結石殘留情況及雙J管位置。若無明顯結石殘留則拔出腎造瘺管，術后1個月再次行KUB平片檢查觀察殘留結石排出情況并拔除雙J管。

表1 兩組患者術前資料對比分析結果

FURS：為保證手術成功率，術前患者均門診在局麻膀胱鏡下留置F6輸尿管導管（雙J管）兩周，擴張患側輸尿管。麻醉成功后患者取截石位，會陰部常規消毒鋪巾，直視下經尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，用異物鉗將患側雙J管拔出，將斑馬導絲置入患側輸尿管內，沿斑馬導絲留置F12～F14輸尿管擴張器至輸尿管上段，拔出輸尿管擴張器內芯和斑馬導絲，將輸尿管軟鏡沿導管置入輸尿管擴張器內，向上推進至結石處，置入鈥激光光纖（200μm），鈥激光設定功率0.5～1.5 J，頻率10～15 Hz，碎石方法采用“蠶食式”，用取石網籃夾取較大結石，退出輸尿管軟鏡，再次置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入輸尿管擴張器內芯后拔出輸尿管擴張鞘，留置F5雙J管，常規留置尿管一根，使用抗生素預防感染。術后2 d行KUB平片檢查結石殘留情況及雙J管位置。若無明顯結石殘留則術后1個月再次行KUB平片檢查觀察殘留結石排出情況并拔除雙J管。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、并發癥發生率、術后1個月結石清除率的異同。通過KUB平片檢查確認結石清除效果，無殘留結石或者殘留結石的最大徑＜0.4 cm視為結石清除，殘留結石的最大徑≥0.4 cm的視為結石殘留。殘留結石可采用藥物排石或ES?WL治療。手術并發癥包括出血、輸尿管穿孔、術后發熱、術后腎絞痛、術后腎周血腫等。

1.4 統計學方法

采用SPSS l8.0統計軟件進行統計學分析，兩組間計量資料以x±s表示，符合正態分布，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，不符合正態分布，組間比較采用秩和檢驗。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在并發癥發生率、術后1個月結石清除率方面的比較

MPCNL組在并發癥發生率方面高于FURS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。MPCNL組術后1個月結石清除率與FURS組相比無明顯區別，差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05），結 果 詳見表2。

表2 兩組患者資料對比分析結果 n(%)

2.2 兩組在手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用方面的比較

MPCNL組在術中出血量、住院時間方面高于FURS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。MPCNL組在手術時間、住院費用方面與FURS組相比無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05），結果詳見表3。

表3 兩組患者資料對比分析結果 x±s

3 討論

直徑大于1 cm的輸尿管上段結石因結石直徑較大、嵌頓停留時間較長、與輸尿管壁連接緊密及增生息肉包裹等因素影響，在手術方式選擇方面仍無明確定論［5］。隨著人們生活水平的不斷提高和泌尿外科微創技術的不斷成熟與發展，人們可選擇的手術方式越來越多，在微創性方面的要求也越來越高［6］。目前輸尿管結石手術的目的不僅僅是去除輸尿管結石、緩解患者相關臨床癥狀，而且可以進一步通過簡化手術操作步驟、減少術中不良反應、減少術后近期及遠期并發癥。

傳統的標準通道經皮腎鏡手術，操作通道為F24～F36，對腎實質損傷較大，也較容易發生大出血、腎周血腫等并發癥［7］。因此，我國李遜等對PCNL技術進行了改進，縮小了其工作通道（F14～F18），我們將之稱為微創經皮腎鏡碎石術［8］。相較于傳統經皮腎鏡術式，該術式在不影響結石清除率的同時可明顯減少術中及術后并發癥。但該術式仍需建立經皮腎通道，故無法消除出血、腎周血腫等風險；同時對于結石距腎盂過遠患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入鏡易造成腎實質撕裂傷及嚴重出血［9］。近年來隨著輸尿管軟鏡及其輔助設備的不斷改進，輸尿管軟鏡已由單純的臨床診斷轉變為重要的治療手段［10］。FURL利用人體的自然腔道操作，術前2周常規留置輸尿管支架，使輸尿管被動擴張，避免術中損傷輸尿管，這樣軟鏡的纖細及可彎曲性使之更加容易通過輸尿管上段的狹窄部位而較少引起副損傷，具有出血少、創傷小的特點［11-12］。本研究MPCNL組中有3例出現腎周血腫、2例出現感染、1例出現輸尿管損傷，FURL組中有1例出現感染，MPCNL組在并發癥發生率方面高于FURL組，差異有統計學意義。段瑞華等［13］研究表明，MPCNL組在術后血紅蛋白下降值方面明顯高于FURL組。本研究結果表明MPCNL組在術中出血量與FURL組相比明顯升高，差異有統計學意義。

由于MPCNL術術后常規需留置腎造瘺管及尿管1周左右，從而增加了患者的疼痛及住院時間，而FURL術是經人體自然腔道，術中及術后出血概率較低，避免了經皮腎穿刺過程中引起的出血及腎周器官組織損傷的風險，患者術后第2天即可下床活動，從而減少了患者的疼痛及住院時間。本研究中MPCNL組住院時間比FURL組明顯較長，差異有統計學意義。

由于鈥激光對所有結石類型均有明顯效果，2017年EAU指南推薦使用鈥激光聯合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石。FURL采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石［14］，可將結石充分粉末化（殘石＜4 mm），更有利于術后排石，加之術中利用取石網籃盡可能取凈較大殘石，使FURL與PCNL比較結石清除率無差異。本研究兩組術后1個月結石清除率無明顯差異，治療效果相當，差異無統計學意義。這與譚小宇等［15］、Hussain等［16］的研究結果基本一致。隨著醫療技術的不斷發展，輸尿管軟鏡的毀損性逐步降低，維護成本隨之下降，從而減輕患者經濟負擔。本研究結果表明FURL組與MPCNL組在住院費用方面無明顯差異，差異無統計學意義。

綜上所述，同MPCNL相比，FURS在治療直徑大于1 cm輸尿管上段結石過程中可減少患者術中出血、降低并發癥發生率，縮短住院時間，具有創傷更小、安全性更高等優點，值得在臨床推廣應用。