1例車禍致全身多發(fā)骨折合并腸壁破裂患者的護理

何嘉宇

(武警廣東省總隊醫(yī)院 眼科, 廣東 廣州, 510507)

多發(fā)性骨折通常為高能量損傷所致，常伴有其他臟器損傷，準確的病情評估對早期治療方法的選擇及改善預后具有重要的意義[1-2]。2018年7月1日科室收治1例全身多發(fā)性骨折合并腸壁破裂的患者，在整體護理思維的指導下，醫(yī)護人員針對患者病情提出相應(yīng)的護理診斷和護理依據(jù)，并根據(jù)護理診斷實施相應(yīng)的護理措施及護理評價，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，45歲，因“車禍致全身多處骨折，腹部疼痛1 d余”于2018年7月1日由當?shù)鼗鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)診至本院急診科。查體顯示：全身多處疼痛；頸部及右下肢活動受限；腹肌緊張，有壓痛、反跳痛。CT檢查顯示：寰樞椎關(guān)節(jié)脫位，樞椎骨折，T6右側(cè)橫突骨折，T7右側(cè)橫突骨折。X線攝片顯示：右側(cè)股骨頸骨折，右側(cè)股骨中段骨折。入院診斷：①急性彌漫性腹膜炎；②閉合性腹部外傷：疑似消化道穿孔；③胰腺損傷；④頸椎多發(fā)骨折；⑤右側(cè)股骨中段粉碎性骨折；⑥右側(cè)股骨頸骨折。生命體征：體溫36.3 ℃，呼吸18 次/min，收縮壓/舒張壓 100/62 mm Hg，血氧飽和度(SpO2) 98%。專科體格檢查：頸部前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均活動受限；右下肢給予外固定支具固定，活動受限；右足皮溫正常，足趾活動好；雙上肢及左下肢關(guān)鍵肌肌力均為5級。患者既往身體健康狀況一般，否認有高血壓、糖尿病等病史，否認外傷手術(shù)史。術(shù)前營養(yǎng)風險篩查表NRS2002評分3分(病情1分，營養(yǎng)狀況2分)；VAS面部表情評分3～8分，中重度疼痛；日常生活活動能力(BI指數(shù))評分25分，重度依賴；焦慮自評量表(SAS)65分，中度焦慮；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)指數(shù)17分，體型偏瘦；Autar評分為14分，中度風險。

7月2日，完善術(shù)前準備后患者被送入手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查、小腸破裂修補、末端回腸造口、腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療，留置尿管、胃管均妥善固定并保持通暢，持續(xù)胃腸減壓。腹部切口引流管固定通暢，引流出淡紅色血性液體。患者禁食、水，實施胃腸減壓，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧 3 L/min，記錄24 h出入量。給予抗感染、護肝、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療，回腸造口常規(guī)護理等。7月7日在局麻下行Halo-vest頭顱環(huán)外固定術(shù)。7月17拔除尿管、胃管、腹腔引流管，給予全流質(zhì)飲食。7月19日行右股骨骨折閉合復位內(nèi)固定術(shù)。7月29日傷口拆線，康復出院。

2 護理

2.1 感染

患者發(fā)生感染與小腸破裂、彌漫性腹膜炎有關(guān)。護理依據(jù)：患者存在腹部壓痛，中性粒細胞11.35×109/L，白細胞14.31×109/L，C反應(yīng)蛋白166.66 mg/L。護理措施：①24 h心電監(jiān)護，重點監(jiān)測體溫、脈搏，每6 h記錄1次，記錄24 h出入量。②抬高床頭20°，利于滲液的積聚、充分引流和局限炎癥[3]，減少腹腔內(nèi)臟對橫膈的壓迫，改善通氣。③請感染科醫(yī)師會診，調(diào)整抗生素方案，按時足量應(yīng)用抗生素，每6 h應(yīng)用1次。④觀察傷口處敷料有無滲血、滲液，切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物，如有滲液應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。⑤營養(yǎng)支持：保證患者每日入量>2 000 mL。遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)液，加強營養(yǎng)，增強集體抵抗力。⑥保持腹腔引流管、胃管通暢，防止導管扭曲、脫出，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，避免引流液逆流加重感染[4]。顱骨頭環(huán)Halo架針眼處用75%醫(yī)用酒精消毒，2 次/d。⑦開展口腔護理，2次/d，積極預防感染。⑧實施尿道外口護理，2 次/d，積極預防感染。⑨醫(yī)護人員進行各項操作時注意無菌原則，嚴格手衛(wèi)生，尤其在更換傷口敷料時必須保證無菌操作原則。⑩限制探視人員，定時消毒病區(qū)。經(jīng)過積極治療和精心的護理，本例患者各項感染指標均恢復至正常水平。

2.2 營養(yǎng)失衡

患者營養(yǎng)攝入低于機體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胃腸減壓需禁食、水有關(guān)。護理依據(jù)：患者BMI指數(shù)17分，術(shù)前營養(yǎng)風險篩查表NRS2002評分3分(病情1分，營養(yǎng)狀況2分)，白蛋白35.5 g/L，總蛋白60 g/L。護理措施：評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，觀察患者口唇、眼瞼、甲床顏色有無變化；禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈滴注營養(yǎng)液。患者恢復流質(zhì)飲食后，醫(yī)護人員鼓勵患者應(yīng)少量多次進食，嚴密監(jiān)測實驗室指標(血紅蛋白、白蛋白)變化。禁食期間通過靜脈輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液，控制液體滴數(shù)，觀察患者有無用藥后不良反應(yīng)。準確記錄24 h出入量，保障出入平衡。請營養(yǎng)科醫(yī)師會診，給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑溫水送服，2次/d。經(jīng)過治療，患者白蛋白恢復至45 g/L，處于正常范圍，營養(yǎng)風險篩查表NRS2002評分2分。

2.3 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成與患者右股骨骨折和長期臥床有關(guān)。護理依據(jù)：Autar評分為14分，屬于中度風險。護理措施：定期復查D-2聚體。7月19日患者抽血檢查 D-2聚體為150μg/L，應(yīng)避免在下肢行靜脈穿刺。告知患者及家屬早期肢體功能鍛煉的重要性，鼓勵患者進行主動肢體運動，包括健側(cè)肢體的屈伸、踝泵運動、患側(cè)肢體的主動背伸活動。根據(jù)患者恢復情況調(diào)整功能鍛煉頻率和次數(shù)，定期評價患者依從性。患者應(yīng)避免在膝下墊硬枕，避免過度屈髖。監(jiān)測患者出入量，控制每日入量>2000 mL，保持大便通暢。定期監(jiān)測小腿腿圍，觀察腫脹程度、皮溫、血運情況，必要時建議醫(yī)生行血管彩超，搬動患者時動作應(yīng)輕柔。7月20日患者行雙下肢血管彩超，未見血栓形成。

2.4 自理能力缺陷

患者自理能力缺陷與術(shù)后臥床、右下肢骨折外固定支具固定有關(guān)。護理依據(jù)：BI指數(shù)評分25分，重度依賴，結(jié)合患者自理能力評分實施生活照護。協(xié)助患者床上更衣、排便等，保持“三短六潔”。加強病房巡視，從生活上關(guān)心、體貼患者，以理解、寬容的態(tài)度主動與患者交流，滿足日常生活所需。 做好患者口腔和皮膚清潔護理，讓患者進行力所能及的事情，如用健側(cè)上肢拿杯子飲水、進食、漱口等。

2.5 手術(shù)相關(guān)知識缺乏

患者缺乏手術(shù)治療方式、并發(fā)癥預防、康復訓練等疾病相關(guān)知識。護理依據(jù)：患者手術(shù)對治療方式、并發(fā)癥預防、康復訓練等不了解。護理措施：積極開展術(shù)前宣教，指導患者床上完成大小便，指導有效咳嗽、咳痰。與患者共同制定康復計劃，包括術(shù)前踝泵訓練、術(shù)后肢功能鍛煉等。患者盆腔骨折采取保守治療，護理人員囑患者術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)避免坐起。本例患者臥床期間生活需要能得到基本滿足，7月15日患者BI指數(shù)評分為45分，屬于中度依賴。

2.6 壓瘡風險

患者屬于壓瘡高度風險，與長期臥床有關(guān)。護理依據(jù)：患者Braden壓瘡評分為12分，高度風險。護理措施：應(yīng)注意保持床單位及衣物的整潔、平整，協(xié)助患者每2 h翻身1次，給予賽膚潤涂抹，按摩受壓部位，枕部及骶尾部墊水墊保護局部皮膚[5-6]。

2.7 焦慮

患者焦慮情緒與回腸造口術(shù)后排便方式改變、顱骨頭環(huán)外固定、擔心疾病預后有關(guān)。護理依據(jù)：患者不容易入睡，寡言，SAS評分為65分，屬于中度焦慮。護理措施：與患者建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心、鼓勵、尊重患者，保護患者隱私。為患者及家屬講解疾病轉(zhuǎn)歸過程，幫助患者正視及參與造口護理[7]。告知患者骨折愈合后即可拆除頭環(huán)外固定架，回腸造口為臨時性造口。降低環(huán)境對患者造成的刺激，囑患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，恢復正常睡眠節(jié)律，必要時遵醫(yī)囑及時給予安眠藥促以進睡眠。經(jīng)過護理，本例患者能主動跟家屬及責任護士溝通，接受自我形象的改變，夜間能保持6 h的睡眠時間，7月23日SAS評分為50分。

2.8 腸造口護理知識缺乏

患者及家屬缺乏回腸造口護理相關(guān)知識。護理措施：科室請造口師會診，護理人員協(xié)助患者選擇合適的造口用品，評估患者的恢復情況及精神狀態(tài)。鼓勵患者觀看造口位置、大小、形狀、顏色、排氣排便情況，向患者及家屬講解造口袋佩戴方法、造口清潔方法、測量造口方式、剪裁技巧、安裝技巧等，提高照顧者照顧技能[8]。告知患者造口袋每周應(yīng)更換 1～2 次，但如果發(fā)生滲漏或患者主訴底盤下皮膚感覺異常時應(yīng)及時更換。飲食指導：原則上腸造口術(shù)后患者不需要忌口，均衡飲食便可，應(yīng)遵循循序漸進原則。平時多吃新鮮蔬菜水果，避免進食未熟的水果而導致腹瀉；減少油膩食物的攝入，易產(chǎn)氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜應(yīng)盡量少吃；食用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜，有助于控制自然糞臭。經(jīng)過護理，本例患者能說出造口相關(guān)護理知識，家屬會獨立操作更換造口袋，患者造口處無并發(fā)癥發(fā)生。

2.9 出院指導

患者合并運動障礙，臥床時間相對較多。應(yīng)勤翻身勤擦洗，預防壓瘡發(fā)生。指導患者定時進行造口擴張[9]：護理人員為患者戴上手套，小指涂抹石蠟油后輕入造口停留 3～5 min，逐漸過渡到食指第二指能夠深入，1次/d，之后可改為1次/周，避免造口狹窄、回縮、壞死、脫垂及糞水性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生。出院后嚴格遵醫(yī)囑服藥，避免擅自停藥和更改藥物劑量。3個月后復查1次，根據(jù)骨折愈合情況決定負重時機及重量。

3 討論

及時有效的搶救治療和護理是降低因創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥致死率或致殘率的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)不斷加強專科知識學習，積累個案護理經(jīng)驗，通過學習和反思持續(xù)提高護理水平。此外，護士需要建立臨床思維能力[10-11]，重視腸造口相關(guān)知識，改變以往側(cè)重專科護理的模式，為患者提供全方位優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，重視患者隱私的保護及人文關(guān)懷，將護理模式由疾病護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理。