1例老年腹膜透析患者導管出口處感染并發腹膜炎的護理

杜曉鳳

(東部戰區總醫院 國家腎臟疾病臨床醫學研究中心 腎臟科, 江蘇 南京, 210008)

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法之一。腹膜透析導管出口處感染是腹膜透析常見的并發癥[1]，發生率高達0.256次/(患者·年)[2]。導管出口處感染導致腹膜炎發生危險性升高2倍，是導致腹膜透析患者拔除導管、中斷腹膜透析的常見原因[3]。腹膜透析治療過渡期，由于治療環境改變、患者角色轉變等因素，容易發生治療差錯、用藥差錯等不良事件。老年腹膜透析患者由于生理機能和機體免疫能力下降，對換液操作接受能力差，更容易發生過渡期導管出口處感染等并發癥。因此在腹膜透析過渡期實施有效的護理干預可提升患者自我行為管理水平，提升治療效果，改善患者生活質量[4]。科室2019年4月21日收治1例在腹膜透析過渡期發生透析導管出口處感染的老年患者，患者出院4 d后因導管出口處感染并發腹膜炎再次入院，經積極治療及護理后恢復良好，安全出院，現將護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，2006年體檢時發現血清肌酐輕度升高，尿檢正常，未給予特殊處理。2008—2019年血清肌酐水平緩慢上升，在科室門診接受定期隨訪，給予降壓、保腎治療。2019年4月6日復查血清肌酐升至8.68 mmol/L，血鉀5.29 mmol/L。以“慢性腎功能不全”收住入院，行腹膜透析置管術。術后開始維持性腹膜透析治療，同時配合保腎、降壓、糾正貧血等藥物治療。4月17日患者出院，4月21日患者無明顯誘因出現腹痛，腹透液渾濁，查腹透液常規可見白細胞計數183 520 個/μL，以“腹膜透析相關感染”再次收治入院。

患者入院時生命體征平穩，體溫36.2 ℃，脈搏90 次/min，呼吸18次/min，收縮壓/舒張壓122/71 mm Hg。患者意識清楚，對答切題，咽不紅，雙側扁桃體不大，心、肺功能未見明顯異常。陽性體征：腹部膨隆，腹部壓痛、反跳痛，腹膜透析置管出口處皮膚紅腫，雙下肢輕度浮腫。異常評分：患者主訴腹部疼痛，采用“五指”評分法，腹部輕度疼痛，疼痛評分2分，與導管出口處感染、腹膜炎有關。患者NRS評分4分(年齡70歲為1分，白蛋白14.3g/L<35 g/L為3分)。血常規：C反應蛋白134.5 mg/L，血紅蛋白78 g/L，淋巴細胞百分數11%，血生化白蛋白24.3 g/L，肌酐740μmol/L ，白細胞介素-6 107.50 ng/L，腹透液常規白細胞計數2 478 個/μL，紅細胞計數3 個/μL，李凡它實驗陽性(+)。入院診斷為腹膜透析相關性腹膜炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎臟疾病5D期。

患者入院后，給予頭孢唑啉鈉注射劑滴入腹透液中行腹腔沖洗，靜脈滴注頭孢唑啉鈉注射劑抗感染，2次/d。患者定期在門診傷口護理中心換藥，監測血常規、血生化、腹透液常規。結果顯示，炎癥指標逐漸下降，腹水常規顯示白細胞降至20 個/μL，李凡它實驗弱陽性(+/-)；透析液透明度清亮、無色、無真菌感染；腹部壓痛、反跳痛消失；腹部切口化膿消失，可見少量腐肉樣壞死組織。維持上述治療和護理方案后患者病情穩定，于5月4日帶藥出院。

2 護理

2.1 疼痛護理

患者主訴腹部輕度疼痛，主要與導管出口處感染、腹膜炎有關。首先應積極治療腹膜炎，遵醫囑應用抗生素，每日碘伏消毒導管出口，黃柏液濕敷20 min，紅光照射30 min，最后用復方多粘菌素B軟膏涂抹導管出口處2次。腹痛是一種復雜的感受，醫護人員應耐心傾聽患者訴說，充分表達同情和支持，適當給予安慰，鼓勵患者戰勝疾病。病房每日紫外線消毒2次，保持病房安靜整潔，告知患者盡可能多休息。本例患者屬于空巢老人，護理人員應囑咐患者子女多探望老人，多與患者溝通交流。此外，鼓勵患者通過讀書、看報、聽音樂、看電視、與人聊天等分散注意力，減輕腹痛。經上述護理后患者疼痛得到緩解。

2.2 導管出口處護理

本例老年患者生理機能和免疫功能低下，對腹膜透析換液操作接受能力下降。護士應加強患者腹膜透析自我管理能力的培訓，為患者制定個體化健康教育方案。回授法被認為是對任何人群都有效的健康教育方法，特別適合健康素養相對缺乏的患者[5]。護理人員通過運用回授法對患者進行健康教育，告知導管出口處護理的知識要點，并為患者制作導管出口處護理程序圖稿。護理程序圖稿內容包括：①準備：包括物品準備和環境準備；②評估：導管出口處感染情況評估；③清潔：碘伏環狀消毒導管出口處皮膚3次；④上藥：使用生理鹽水清潔，碘伏消毒，涂抹百多邦藥膏；⑤固定；妥善固定導管，覆蓋無菌敷貼。培訓前和培訓后開展考核，評價患者腹膜透析自我護理知識掌握程度，考核不合格這重新參與培訓。此外，護理人員鼓勵家屬積極參與操作培訓，提升患者應從性和家庭支持。

2.3 飲食護理

營養狀況是影響腹膜透析患者預后的重要因素之一。營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIAS)被認為是目前導致透析患者死亡的一個重要原因[6]。本例患者存在營養失調，可能與患者低蛋白血癥、腹膜感染有關。再對患者進行為期3 d的飲食狀況評估后發現，患者熱量攝入過多而蛋白質攝入不足。根據評估結果分階段為患者制定個體化食譜。腹膜炎感染階段和維持性腹膜透析階段，護理人員需要計算患者每日所需總熱量，合理分配三餐，鼓勵患者進食優質蛋白(雞肉、鴨肉、魚肉、雞蛋等)，多吃一些粗纖維食物，保持大便通暢。保持飲食衛生，忌食生、冷、油炸、辛辣的食物，防止腹瀉。同時，針對患者存在高磷血癥的情況，護理人員采取“3D”治療原則：即規律性透析，采用低磷飲食和降磷藥物治療相結合的方案，并為患者制作“血磷排泄吸收卡片”，發放鈣磷知識相關書冊，著重強調磷結合劑需研磨成粉狀拌入飯中攝入，盡量避免食用一切含防腐劑、添加劑的食物，讓患者認識到飲食治療的重要性。督促患者記錄每日體質量、尿量、監測超濾量，根據出入量情況攝入水分，防止體液過多。

2.4 健康教育

鼓勵患者保持良好的個人衛生習慣，掌握正確的洗手方法，勤換內衣、褲，勤淋浴，避免盆浴。淋浴前將透析管用塑料袋包扎好，淋浴后用質地柔軟的毛巾將導管周圍皮膚輕輕拭干，再用碘伏消毒，重新包扎。選擇采光好、空氣流通的房間作為換液室，保持換液室內空氣流通，每天開門窗通風2次，腹膜透析操作前應空氣消毒30 min。教會患者每天觀察腹透流出液顏色、性狀，以及透析管皮膚出口處情況。進入換液室需洗手，戴口罩，操作前檢查腹透液的日期、透明度、濃度、溫度，操作時嚴格遵守無菌原則，操作結束后妥善固定好透析管，防止透析管受壓和過度牽拉。加強患者對透析常見突發事件(外接短管脫落、破裂)處理能力的培養[7]。

2.5 過渡期隨訪護理

從醫院到家庭的過渡期內，治療環境和患者角色的轉變可能會增加治療差錯、用藥差錯等不良事件發生的風險。患者出院后，應按計劃進行過渡期隨訪護理。出院后第1天進行電話隨訪，詢問患者一般狀況、家庭腹膜透析室準備情況、換液操作執行情況等。出院后第4天進行家庭訪視，開展家庭指導。護理人員在家庭訪視前列出訪視計劃，明確家訪目的，做好訪視準備。家訪過程中評估患者一般狀況及家庭支持水平，評估患者居家治療的能力并反饋改進措施。在本例患者的家訪過程中，護理人員發現患者對導管出口處結痂處理不熟練，因此再次示范導管出口處護理及措施；發現恒溫箱加溫失靈且恒溫箱放置位置太低，不利于拿取透析液，因此建議患者將恒溫箱抬高至腰部位置。出院后第10天，醫院舉行同伴支持主題活動，邀請腹膜透析效果較好的志愿者指導患者如何進行腹膜透析過渡期自我管理，分享透析經驗，給予同伴支持。建立腹膜透析微信群，進行網絡隨訪，鼓勵患者互動進而分享每天的治療、生活、心情、運動等，為患者創建交流平臺。

3 小結

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法之一，具有保護殘余腎功能、操作簡便、安全、費用低、居家透析等優點[8]。老年患者由于生體機能和免疫能力的下降，容易發生透析相關并發癥，因此對老年腹膜透析患者的護理應給予特別重視，尤其是過渡期的護理服務[9-11]。過渡期護理模式除了向患者提供常規的院外護理計劃外，還應向患者提供包括評估、監督、健康教育等在內的一系列家庭護理服務[12-13]。過渡期護理模式下護理人員需要保證護理的連續性和協調性，全面關注患者居家腹膜透析治療情況，早期發現并處理影響患者治療進行順利和生活質量的危險因素，強化患者自我管理意識，降低腹膜透析過渡期并發癥發生風險，改善患者生活質量。