1例重癥急性胰腺炎合并多種并發癥的護理

曹 慧, 王守麗

(安徽醫科大學第一附屬醫院 消化內科, 安徽 合肥, 230022)

重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死型胰腺炎，常繼發感染、腹膜炎、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥[1]。2018 年 8 月 25 日醫院收治1例膽源性重癥急性胰腺炎合并多種并發癥的患者，現將急救和護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者女，56 歲，因“上腹痛 1 月余”入院，2018 年 7 月初無明顯誘因下突發上腹部疼痛，呈持續性劇烈痛，伴后背反射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。腹部 CT檢查提示急性胰腺炎、膽囊結石，腹水伴左側少量胸腔積液。給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、補液處理，復查CT 提示胰腺腫脹，周圍見明顯滲出影。患者腹痛好轉后出現發熱，伴有進食后惡心、嘔吐癥狀，再次出現腹痛。給予對癥處理后患者惡心、嘔吐癥狀未見明顯緩解，伴全身乏力不適，一般情況較差，送至本院接受進一步檢查和治療。門診擬“重癥急性胰腺炎”收治入院。2018年8月26日， 患者行上腹部 CT 平掃+增強檢查，結果顯示：急性胰腺炎，胰周包裹性積液；膽囊結石；腹腔及左側胸腔少量積液，左肺下葉膨脹不全。

患者入院后，遵醫囑給予禁食、抗感染、胃腸減壓、置入鼻空腸營養管行腸內營養、糾正貧血等對癥處理。治療期間，患者反復出現腸功能受損、高熱、嘔吐、腹痛、腹脹等表現，炎癥指標反復升高，細菌培養提示多種細菌感染。CT檢查顯示胰腺壞死、胰周積液、雙側胸腔積液、腸壁水腫、門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈狹窄受累、胃部炎癥滲出明顯，上消化道造影顯示胃癱。2018年11月14日行超聲內鏡檢查，結果顯示胰周大量壞死物積聚，部分液化，不宜行穿刺引流。外科會診后考慮無手術指征，給予抗感染、促進胃動力、解痙止痛、胸腔穿刺置管引流胸水、維護腸道功能、營養支持等綜合處理。入院第91天，測隨機血糖水平及缺氧缺血(HI)。患者尿常規未見酮體，碳酸氫根未見異常，無糖尿病酮癥酸中毒，考慮患者血液呈高滲狀態。患者出現昏迷，家屬同意轉入重癥監護室繼續治療。經過3天的對癥治療后，患者病情好轉，于入院第94天轉入消化內科繼續治療。入院第99天，患者出現皮疹伴瘙癢癥狀，經皮膚科會診后給予西替利嗪、地氯雷他定、雷爐洗劑治療。入院第110天，患者腹瀉后出現反復發熱，可能為偽膜性腸炎，改用萬古霉素 500 mg腸內使用，每6 h使用1次。入院第188天，復查核磁共振成像(MRI)顯示胰腺炎性包裹較之前明顯吸收，胃及十二指腸壁水腫較之前好轉。囑患者經口進食，患者一般情況尚可，進食后無腹痛腹脹主訴。護理人員將相關注意事項告知患者及其家屬后予以辦理出院。

2 護理

2.1 高熱護理

住院期間，患者反復出現高熱，體溫最高達40.0 ℃。護理人員應密切觀察患者的體溫變化，當患者體溫升高時，應及時給予溫水擦浴、冰塊冷敷，并告知患者及家屬物理降溫的注意事項。患者持續高熱不退時，遵醫囑應用降溫藥物降溫，并及時補充液體。當患者出現寒戰、高熱時，應及時采血做細菌培養，合理應用抗生素[2]。告知患者及時更換汗濕的衣物，保持床單位整潔、干燥，為患者提供一個舒適整潔的環境。

2.2 疼痛護理

對于伴有持續嚴重疼痛的胰腺炎患者，應積極給予止痛處理[3]。當疼痛評分為 1～3 分時，可以指導患者通過彎腰、屈膝側臥位來緩解疼痛，并播放一些患者平時愛聽的音樂來分散注意力；疼痛評分≥ 4 分時，遵醫囑應用鎮痛解痙藥緩解疼痛，改善患者舒適度，但應禁止采用嗎啡止痛。入院第 167 天，患者主訴劍突下陣發性絞痛，排便正常，給予匹維溴銨緩解疼痛后癥狀好轉，考慮為腸痙攣所致疼痛。不同病因導致的疼痛應采取不同的護理措施，重癥急性胰腺炎所致的腹痛變化可在一定程度上提示病情的進展，護理人員應加強觀察，并做好解釋工作。

2.3 營養支持的護理

重癥急性胰腺炎患者機體長期處于高分解代謝和負氮平衡，腸胃功能受到損傷[4-5]，患者機體蛋白質消耗增加，再加上長期禁食，營養狀況愈來愈差。該患者開始治療時即禁食，同時給予全腸外靜脈營養。患者入院第6天，在超細胃鏡下置入鼻空腸營養管，進行腸內營養。腸內營養輸注時應嚴格遵循由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高的原則，將營養液加溫至37 ℃后再進行輸注，輸注期間定時用溫生理鹽水沖洗管路，防止堵管。國外研究[6]表明，早期開展腸道護理對提高患者營養狀況、促進康復意義重大。患者住院期間出現貧血、低蛋白血癥，血紅蛋白最低60.0 g/L，白蛋白最低21.9 g/L。責任護士應做好安全輸血、輸注白蛋白的護理措施。當血紅蛋白<70 g/L時，給予輸注血漿及紅細胞支持[7]。本例患者住院期間總共輸注去白懸浮紅細胞9 U、懸浮紅細胞7.5 U、血漿2 600 mL、白蛋白1 250 g。患者輸血前因原發疾病導致反復出現發熱，遵醫囑在輸血前使用地塞米松、異丙嗪藥物，輸血及輸注白蛋白均應建立單獨通道。輸注期間嚴密觀察患者有無不良反應，確保穿刺處導管通暢，告知患者及家屬輸注相關注意事項。責任護士加強巡視，嚴格按照要求記錄，病情變化及時處理。患者出院時復查血紅蛋白117.0 g/L，白蛋白43.1g/L。

2.4 高血糖的護理

患者入院后血糖處于較高水平，遵醫囑給予微量泵持續靜脈泵入胰島素，泵速根據實時監測的血糖值進行調整。胰島素泵入期間，責任護士應嚴密觀察患者病情，嚴格遵醫囑調節泵速并記錄，觀察靜脈穿刺處是否通暢，積極預防外滲。患者入院第91天，測隨機血糖HI，患者尿常規未見酮體，碳酸氫根未見異常，考慮無糖尿病酮癥酸中毒，考慮患者血液呈高滲狀態。患者出現昏迷，家屬同意轉重癥監護室繼續治療。經過3天對癥治療后，患者病情好轉，于入院第94 天，轉入消化內科繼續治療。患者出院前1周血糖值均維持在11.1 mmol/L以下。

2.5 管道護理

本例患者入院后即進行胃腸減壓，后因治療需要置入鼻空腸營養管、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)，行胸腔置管引流胸水和胸腔閉式引流。鼻空腸營養管的固定采用吳莉莉等[8]研究報道的“一清、二查、三固定、四標識”的方法。此外，護理人員應密切觀察引流液的顏色、量、性質，做好記錄。定時更換各種用物，嚴格遵守消毒隔離規范，做好消毒清潔工作。確保管道通暢，導管妥善固定，管道標識清晰。

2.6 維持胃腸功能的護理

重癥急性胰腺炎患者需長期禁食，疾病治療中應用抑酸藥會改變胃液pH值，增加腹內壓，促進胃內細菌繁殖。另外，胰周與胰腺組織壞死后炎性滲液刺激導致麻痹性腸梗阻，這些因素均可導致患者胃腸功能受損[9]。該患者在疾病治療期間頻繁出現胃部脹痛不適、腹脹、腹痛等癥狀，腹圍較平時有所增加，最高達107 cm。護理人員應嚴密監測患者腹圍變化情況，預防腹腔間隔室綜合征的出現。嚴格遵醫囑實施腹腔穿刺后的護理計劃，觀察穿刺處敷料有無滲液，定時更換敷料，嚴格無菌操作。給予大黃導瀉、芒硝熱敷、甘油灌腸、肛管排氣等綜合措施，緩解腹脹癥狀。中藥生大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血等功效，可維持腸道微生態的穩定，增加腸腔內黏液分泌， 保護腸黏膜，防治腸道菌群移位，降低胰腺炎感染風險[10]。配置生大黃液時注意溶液溫度和濃度，胃管注入時應預防導管堵塞。進行芒硝熱敷時，注意芒硝變硬后應及時更換，確保療效，提高患者舒適度。灌腸后應觀察患者腹脹有無緩解，記錄大便次數及量、顏色等性狀[11]。注意觀察患者肛門排氣情況，若排氣不暢，可給予順時針腹部按摩或幫患者改變體位，或調節肛管位置，每次時間不宜超過20 min，必要時每次間隔2～3 h。遵醫囑使用甲氧氯普胺(胃復安)，增強胃腸蠕動。患者經治療后腹圍縮小至99 cm，患者出院時腹圍降至患病前水平。

2.7 心理護理

重癥急性胰腺炎疾病特點、介入操作、留置導管等因素會給患者造成嚴重的心理負擔。因此，護理人員需要主動和患者溝通，鼓勵患者說出內心的困惑。告知患者家屬應給予患者細致的照顧和陪伴，及時開展心理疏導。此外，晚睡前播放患者喜歡聽的音樂以促進睡眠。介紹病房內重癥急性胰腺炎康復期患者與患者認識，利用同伴支持增強患者戰勝疾病的信心。

2.8 皮膚護理

患者入院后行胃腸減壓、鼻空腸營養管置入、PICC管道置入等侵入性操作。責任護士做好管道附近皮膚的護理，定時更換敷貼，清潔皮膚，確保患者舒適。入院第87天，患者胸腔閉式引流管處傷口未愈，局部皮膚發白，有可疑分泌物。胸外科會診后，給予每3 d換藥1次的對癥處理措施。患者出院時引流處皮膚愈合良好。入院第73天，患者出現水樣腹瀉，護理人員做好肛周護理，指導患者家屬在患者每次便后用溫水清洗，柔軟干毛巾沾干肛周皮膚上的水分，切勿摩擦，減少患者不適感，必要時用鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚。

2.9 加強用藥護理

入院第28天患者出現反復高熱，遵醫囑給予利奈唑胺靜脈應用抗感染。該藥常見不良反應為骨髓抑制，因此患者用藥期間需定期監測血常規，觀察有無紅細胞、血小板減少。入院第99天，患者出現皮疹伴瘙癢，皮膚科會診后排除可引起患者皮膚瘙癢的用藥方案，給予西替利嗪、地氯雷他定、雷爐洗劑治療，瘙癢癥狀逐漸消失。入院第110天，患者腹瀉后出現反復發熱，警惕偽膜性腸炎的可能，改用萬古霉素500 mg腸內使用 ，每6 h使用1次，使用期間注意監測腎功能，血藥濃度控制在10～20 mg/L，以避免發生耐藥。使用2周后，患者腹瀉癥狀消失，遵醫囑予立即停藥。

3 討論

重癥急性胰腺炎病情兇險，病程長，并發癥多，病死率高。本例患者總共住院188 d，治療期間反復出現高熱、高血糖、腹痛、腹脹、胃腸道功能紊亂、貧血、低蛋白血癥等，再加上各種管道的留置，增加了患者的心理負擔。護理人員在完善常規護理工作的基礎上，應嚴密觀察患者生命體征，針對性實施疼痛管理，給予營養支持，動態監測血糖狀況，同時加強各種管道的護理，促進胃腸道功能恢復，注重心理護理，完善皮膚和用藥的護理，從整體上提高護理質量，改善預后和患者生活質量。