運用Orem自護模式護理1例腦出血合并多器官功能障礙綜合征患者

叢維紅, 顏琬華 , 杜海嶺, 杜緒強, 王 香

(1. 濱州醫學院附屬醫院 急診科, 山東 濱州, 256603;2. 濱州醫學院護理學院, 山東 濱州, 256603)

腦出血是指原發性、非外傷性腦實質內出血，壓迫神經系統，從而影響患者言語、肢體運動、感覺等功能，基底節、內囊、丘腦等是出血的多發部位[1]。多器官功能障礙綜合征(MODS)是指身體在經受嚴重損害(如重大疾病、創傷、休克、手術、感染等)后，2個或2個以上器官或系統出現功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征[2]。美國護理理論家奧瑞姆(Dorothea Oream)提出一種臨床護理模式-Orem自護模式，它將護理系統分為完全補償系統、部分補償系統及支持-教育系統3個部分[3]，根據患者的需求、自理能力和護理目標，盡最大限度挖掘患者的自理潛能，盡最大努力維持和提高患者的自理能力，從而促進患者康復，實現護理目標，提高護理質量。本文回顧2018年10月23日醫院收治的1例腦出血合并MODS患者的臨床資料，治療期間運用Orem自護理論，旨在提高患者自我護理能力，加速機體康復，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，54 歲，因“大便后突發頭暈頭痛2 h”于2018年10月23以“腦出血”收入本院。患者既往高血壓病史20年，房顫病史15年，腦梗死病史10年，遺留左側肢體活動障礙及言語不利，日常生活可自理。入院后行顱腦CT示：右側顳葉腦出血、右側額顳頂部硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、雙側側腦室積血。動脈血氣分析示：Ⅱ型呼吸衰竭；生化檢查示：白細胞13.5×109/L，紅細胞3.3×1012/L，血紅蛋白81 g/L，白蛋白27.6 g/L，總蛋白53.7 g/L，B型鈉尿肽12 341 pg/ml，肌酐354.8 umol/L，尿蛋白陽性(++)。

入院后，患者給予吸氧、心電監護、無創呼吸機輔助呼吸，應用脫水降顱壓、抗感染、化痰、糾正貧血、改善心功能、控制血壓、益氣補腎等藥物對癥支持治療，記錄24 h出入量。治療期間，護理人員基于Orem自護模式制定護理措施，經系統治療和護理后，患者恢復良好，自護能力提高，于2018年12月8日好轉出院。采用Barthel指數(BI)評分法評估患者自理能力，患者BI評分由入院時的30分(重度依賴)上升至出院前的90分(輕度依賴)，大部分的日常生活需求可以完全自理。

2 護理

2.1 成立Orem自護小組

組建護理小組，護士長擔任組長，N2級責任護士是主要組員，護師以上資格的作為一般組員參與護理。組織小組成員共同學習Orem自護理論知識，熟練掌握完全補償系統、部分補償系統和支持-教育系統的精髓，并應用于臨床實踐。結合患者的年齡、學歷、接受能力、病情輕重、疾病恢復情況、家庭支持系統、經濟條件，充分評估患者的自我護理能力[4]，擬定針對性、個體化護理措施。

2.2 完全補償系統

患者出現頭暈頭痛、伴胸悶喘憋、呼吸困難，四肢肌力3級，收縮壓/舒張壓220/110 mm Hg，臨床診斷為慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、中度貧血。護理小組根據患者的病情和自理能力，對患者采取完全補償系統護理模式。

2.2.1 臥床休息： 責任護士指導患者絕對臥床休息，搖高床頭15°～30°，減少人員探視，避免患者情緒激動。

2.2.2 生命體征監測： 護理人員加強病情巡視，嚴密監測生命體征，實施心電監護，每15 min測量1次無創血壓，心慌不適及胸悶加重時及時行心電圖檢查，嚴密監測脈搏氧飽和度，及時做動脈血氣分析。加強病房巡視，及時發現患者病情變化，立即匯報給值班醫師并給予對癥處理。

2.2.3 呼吸機使用： 嚴密觀察無創呼吸機使用情況，有無人機對抗，根據患者病情需要調整相應的呼吸機方式參數。及時清理呼吸道分泌物，必要時給予吸痰，保持患者呼吸道通暢。

2.2.4 預防顱內再出血： 囑患者避免抬頭、用力咳嗽、情緒激動，積極預防便秘。密切觀察患者意識有無變化，瞳孔是否等大等圓，嚴密觀察有無腦疝的發生。

2.2.5 輸液護理： 減輕患者心臟負荷，應用輸液泵嚴格控制輸液速度，遵醫囑按時應用利尿劑，正確記錄24 h出入量。

2.2.6 皮膚護理： 應用氣墊床，采用壓瘡貼保護骨隆突處，指導并協助患者勤翻身(每2 h翻身1次)，保持床單位整潔干燥，大小便后及時擦洗皮膚，避免分泌物刺激，預防壓瘡的發生。

2.2.7 飲食護理： 患者存在進食嗆咳，遵醫囑插鼻胃管行腸內營養。患者所需營養液配置應根據濃度從低到高、量從少到多、速度由慢到快的原則逐漸過渡，營養液溫度保持在38～40 ℃，避免刺激腸黏膜而引起痙攣，導致腹瀉[5]。患者入院后第1天，給予生理鹽水500 mL，以50 mL/h的速率經鼻胃管持續泵入胃內。如患者無腹脹、腹痛不適，則第2天改用腸內營養乳劑(瑞素)500 mL，以50 ml/h的速率經鼻胃管持續泵入胃內，密切觀察患者有無出現腹脹、腹痛或腹瀉等胃腸道不適癥狀。第3天將腸內營養乳劑(瑞素)增加至1 000 mL，泵入速率調整至60 mL/h，經鼻胃管持續泵入胃內。第4天將腸內營養乳劑(瑞素)增加至1 500 mL，速率調至80 mL/h。患者大便隔日1次，為黃色成形軟便，量約300 g。

2.2.8 肢體功能鍛煉： 指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，促進肢體功能康復。患者四肢肌力等級測定為2級，因此主要開展體位和肢體訓練。①體位訓練：患者自行翻身存在困難，護理人員指導并協助患者定時變換體位，翻身間隔時間<2 h。患者四肢要保持良好的功能狀態，上肢保持伸展狀態，下肢適當屈曲等姿勢。②肢體訓練：肢體訓練以被動活動為主，主動鍛煉為輔，盡可能擴大關節活動范圍[6]。由遠心端向近心端按摩肌肉促進血液循環，預防下肢靜脈血栓的形成。

2.2.9 環境護理： 保持空氣清新和環境安靜。每天開窗通風，減少人員探視。治療和護理操作應集中進行，夜間值班人員動作輕盈，盡量減少強光對患者的刺激，使患者在安靜的環境中睡眠。

2.3 部分補償系統

患者經治療和護理20 d后，病情好轉， BI評分65分，具有一定的自理能力，例如自主呼吸、可自行進食、咳痰、翻身、坐起、床上活動等，但仍需別人幫助才能完全滿足日常生活需求。小組成員對患者實施部分補償系統護理：①指導并協助患者正確拍背、有效咳嗽、霧化吸入治療，指導患者多喝水以稀釋痰液。②加強肢體功能鍛煉，主動活動與被動運動相結合，逐漸增加活動量。可指導患者進行雙手交叉上舉以及下肢伸屈、外展、內收等床上鍛煉。指導患者進行坐位平衡訓練，患者坐在床邊，兩腿自然下垂，先讓患者左右、前后搖擺軀干，鍛煉平衡能力，再讓患者左右旋轉軀干。患者應每天堅持鍛煉，確保熟練掌握軀干活動[6]。堅持科學的呼吸功能鍛煉，教會患者腹式呼吸與縮唇呼吸，每天練習3～4次, 每次重復8～10次[7]；指導患者吹氣球，鍛煉肺功能，逐漸增加日常活動量，逐步提高肺功能。④開展飲食護理，指導患者進食高熱量、高維生素、優質蛋白、少鹽低脂飲食，少食多餐，并給予能全素口服(4次/d)，保持大便通暢。⑤加強心理護理，增強患者戰勝疾病的信心，提高其配合治療的依從性。⑥保持病室安靜和空氣清新，減少燈光和聲響刺激，為患者提供良好的睡眠環境。

2.4 支持-教育系統

當患者病情好轉，處于康復期時，其自理能力明顯提高，BI得分90分。小組成員及時對患者的進步給予肯定和表揚，鼓勵患者，對其實施支持-教育系統護理模式：①結合患者心功能恢復情況，鼓勵其堅持鍛煉肢體功能、呼吸功能，并循序漸進增加活動量。②采取床邊宣教、觀看宣教視頻、發放健康小冊子、提問的形式，評估患者疾病康復知識掌握情況，解答患者疑惑。進行個體化健康教育，講解腦出血、心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能不全的病因、發病機理、預防措施及并發癥等。③飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽量<5 g，減少鈉含量較高食物的攝入，如腌制品、發酵面食等。進食優質低蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，盡量減少植物蛋白(如花生、豆類及其制品)的攝入。宜少食多餐，多食富含粗纖維的食物，保持排便通暢。④囑患者保持樂觀心態，采取積極的態度去面對生活中的挫折。注意防寒保暖，戒煙，限酒，堅持適度鍛煉。培養良好的睡前習慣，保持心情愉快，避免睡前過飽飲食。按時服用降壓藥物，避免多服、漏服，定時監測血壓，定期復查。

3 討論

本例患者入院時存在MODS，屬于急危重癥患者，長期住院加重了患者的經濟負擔。患者長時間需要家屬陪護，患者心理負擔較重，緊張、焦慮情緒非常明顯，這些因素都不利于康復。世界衛生組織指出：個體、家庭和社會在決定和滿足其健康需求方面將扮演重要角色，自我護理正成為一個發展趨勢。Orem自護模式的本質是根據患者自身情況和需求，恰當運用3個補償模式，并在不同階段進行合理調整，通過健康教育、指導幫助等護理措施[8-10]，不但可提高患者對自身健康的認識，充分調動患者的主觀能動性，確保患者能夠積極配合護理與治療工作，而且可以加強患者的自理能力，提高其戰勝疾病的信心，促進康復。Orem自護模式指導小組成員根據相關理論知識，結合患者文化程度、家庭經濟條件、睡眠情況等，充分調動患者積極性，發揮其自我護理的潛能，進一步促進患者康復。小組成員個性化地評估患者自護能力，運用Orem自護理論的支持-教育系統、部分補償系統、完全補償系統，有效增強了患者自我護理能力，提高日常生活活動能力。有研究[11]顯示Orem自護理論進一步完善了分級護理措施，促進了整體護理的發展，體現了人性化護理理念。此外，Orem自護理論的實施受護理人員的理論知識、臨床技能、專業素質、心理素質、護理理念以及健康教育水平等因素影響[12]，護理人員應不斷提高自我護理理論知識和實踐技能水平，重視自我護理在疾病治療和康復中的作用。