13例PICC拔管困難患者的護理體會

馮 麗, 王恒恒

(江蘇省泗洪縣人民醫院 腫瘤科, 江蘇 泗洪, 223900)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)，因具有痛苦小、帶管時間長等優點，在降低藥物外滲、靜脈炎發生率和提高臨床用藥安全性方面具有積極作用，被廣泛應用于臨床[1]。隨著PICC的應用逐漸增多，臨床帶管人數逐年增加，PICC相關并發癥的防治成為護理工作的重點。拔管困難是PICC置管常見并發癥之一，相關文獻報道，拔管困難的發生率為0.34%～0.96%[2]。血管痙攣、靜脈炎、患者情緒緊張均可導致拔管困難，輕度者經過局部熱敷、安撫、使用導絲支撐等措施，可順利拔出，而對于III級、IV級程度的拔管困難者，若處理不當，則易發生體內斷管，嚴重影響患者安全[3]。本研究收集了13例III級及以上PICC拔管困難患者的護理資料，總結護理體會，以期為進一步完善PICC拔管困難的護理提供參考。

1 臨床資料

本研究共收集13例PICC拔管困難患者的臨床資料，年齡42～68歲。13例患者中III級拔管困難患者8例，其中男1例，女7例；5例乳腺癌，1例腸癌，2例肺癌。IV級拔管困難患者5例，其中男2例，女4例；1例肝癌，1例血液病，1例卵巢癌，2例乳腺癌。導管置入位置：頭靜脈2例，正中靜脈3例，貴要靜脈8例。判斷標準為：I級：拔管過程中無牽拉感；II級：拔管過程中，有牽拉感；III級：拔管過程中有II級拔管過程中的牽拉感，并出現彈性回縮動作；IV級：拔管過程不暢，無法拔出[3]。

置管方法：本組患者均采用非B超引導下塞丁格置管術，導管為美國巴德三向瓣膜導管。9例患者遵醫行為較好，帶管期間均能夠按時維護；4例患者遵醫行為依從性差，帶管期間未做到按時維護。置管期間1例患者出現過穿刺點感染，2例發生穿刺點肉芽組織增生。本組患者置管時長120～180 d，均完成全部化療周期。拔管時均按照拔管流程操作，均出現導管回縮現象，考慮為血管痙攣、靜脈瓣阻礙等原因，彩超排除靜脈血栓后，采用熱敷、安撫患者、導絲支撐導管、穿刺點給予利多卡因麻醉等干預，其中8例患者順利拔管，5例仍無法拔出，其中1例導管尖端位于肘上15 cm處，另各有2例位于肘上10 cm和5 cm處。5例未拔出患者請血管外科醫師會診協助，最終成功拔管。13例患者導管拔除1周后隨訪，穿刺點未出現出血、感染，愈合良好，置管側肢體未出現疼痛、腫脹，復查彩超，無血栓形成，肢體功能良好。

2 護理

2.1 物品準備

美國4F巴德三向瓣膜導管內無菌導絲1根、無菌刀片1把、1 mL注射器1根、利多卡因1支、無菌包1個(內有治療巾、洞巾、紗布、剪刀、14號直式血管鉗)、無菌手套、碘伏。

2.2 拔管前評估

超聲評估置管側血管情況，排除血栓，如有血栓禁止拔管；X線評估導管尖端滯留體內位置，導管滯留體內總長度。評估患者心理狀況，給予心理疏導，協助患者做好拔管前準備，緩解其緊張情緒。

2.3 拔管

患者取平臥位，肢體外展90°；消毒置管側整個手臂及PICC導管外露部分，鋪無菌洞巾建立無菌區域；助手使用熱水袋熱敷置管側上臂，并給予按摩，與患者交談分散其注意力；應用2%利多卡因行穿刺點局部麻醉；使用無菌剪刀剪去PICC導管延長管部分；無菌導絲從導管外口穿入管腔，到達導管尖端；使用無菌刀片沿導管將皮膚做一個0.5cm縱形切口；血管鉗沿切口進入皮下1.5 cm，沿導管走向擴展導管進入血管處周圍組織；導管依靠導絲支撐，沿血管走向緩慢向外拉。

2.4 拔管后護理

拔管后穿刺點用四層無菌紗布覆蓋包扎，囑患者抬高患肢，做握拳運動；密切觀察傷口敷料有無滲血、上肢有無腫脹，防止血栓形成。

3 討論

拔管對患者的心理和生理均可造成影響，拔管時患者過度恐懼容易造成交感神經興奮，引起血管痙攣，導管不能順利拔出，若強行拔管則有斷管風險，同時還可損傷血管內膜誘發血栓，增加拔管難度。因此，拔管前要充分做好患者心理疏導，消除患者恐懼心理。拔管過程中若出現導管回縮現象，應停止拔管，局部給予熱敷，與患者交流分散注意力，緩解患者緊張情緒，待患者處于放松狀態再拔管。

研究[4]顯示，體位是影響拔管的重要因素，正常情況下人體上肢與軀干處于平行狀態，腋靜脈與鎖骨下靜脈形成90°直角，拔管過程導管對腋靜脈與鎖骨下靜脈交界處血管內膜刺激較強，易引起血管痙攣，導致導管拔出困難。因此，拔管前應先協助患者進行置管側肢體外展消除腋靜脈與鎖骨下靜脈夾角，保持腋靜脈與鎖骨下靜脈在一條直線上。

導管維護過程，由于酒精過度刺激穿刺點，容易導致穿刺點肉芽組織增生，增生組織將導管包裹，甚至與導管粘連，在拔出導管時造成牽拉，引起穿刺點過度疼痛誘發血管痙攣，造成拔管困難。這就要求護理人員在導管維護過程中要嚴格遵守操作規程，使用酒精時盡量避開穿刺點，若出現肉芽組織增生，應采用利多卡因麻醉，避免疼痛引起血管痙攣，影響拔管進程。

纖維蛋白鞘是由各種細胞組織及膠原蛋白形成的膜狀物，附著在導管表面，由于纖維蛋白鞘光滑度不佳，而導管表面光滑，拔管時纖維蛋白鞘不能隨導管一起拔出，常滯留在血管內近穿刺點處。當聚集在血管內近穿刺點處的纖維蛋白鞘增多至一定程度可導致導管嵌頓，出現拔管困難。纖維蛋白鞘造成的拔管困難需要尋求血管外科醫生幫助，切開近穿刺點處血管周圍組織，用血管鉗擴展周圍組織，將纖維蛋白鞘與導管順利取出。

靜脈炎是PICC置管常見并發癥，靜脈炎的發生與置管前的血管選擇不合理、導管型號選擇不當、護士操作不熟練、患者置管肢體活動過度、導管固定不牢、患者導管維護不及時出現感染等因素有關。上述因素均可導致血管內膜出現不同程度損傷，引起血管內膜發生炎癥反應，導致靜脈管壁變厚、管壁毛糙、管腔內徑縮小，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。據統計不同血管靜脈炎的發生率分別為貴要靜脈3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%[5]。因此，置管前要充分評估，首選非慣性用手的貴要靜脈，滿足治療的情況下選擇型號小的導管，患者帶管期間加強宣教，出現導管感染時增加換藥次數，并積極抗炎治療；其次要加強護士培訓，增加護士操作熟練程度。

PICC在臨床應用廣泛，提高了患者用藥安全性，但拔管困難的發生不僅增加了患者痛苦，同時也增加了護理人員的工作負荷。因此，在進行PICC置管前應做好宣教，緩解患者焦慮情緒，首選非慣性用手的貴要靜脈；做好置管期間患者管理，避免感染、靜脈炎的發生。當出現拔管困難時，不要盲目拔管，要尋求多方合作，充分評估多方面因素，尋求最佳拔管方案，將風險降到最小，避免并發癥發生，確保患者安全。