晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合腹腔熱灌注化療的護理體會

林文靜, 張蘭梅, 劉捷婷, 唐力嬌, 周 俊

(廣東省佛山市第一人民醫院 麻醉科, 廣東 佛山, 528000)

手術是現階段治療進展期卵巢癌等腹盆腔腫瘤最直接、最有效的方法，但對于晚期卵巢癌患者，腫瘤在突破外膜發生腹腔種植播散是治療失敗的主要原因之一[1]，而且手術操作本身也可能會增加腫瘤醫源性擴散的風險。腹腔熱灌注化療(HIPEC)技術通過熱化療的協同作用和大容量灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內殘留的癌細胞和微小轉移灶，預防和治療腹膜轉移癌，降低腫瘤腹腔內復發及轉移風險[2]。因此，對晚期卵巢癌患者在實施腹腔鏡下卵巢癌細胞減滅手術同期行HIPEC，可以達到更好的腫瘤減滅作用和降低醫源性癌細胞擴散的效果。

晚期卵巢癌患者腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術同期行HIPEC在手術方式、麻醉復蘇、圍術期護理等方面具有一定特殊性，圍術期的護理質量直接關系到患者術后康復情況。外科快速康復(ERAS)理念已經被應用在臨床多個外科專科的護理中，被證實具有顯著的臨床效果和價值[3-5]，但關于系統介紹晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC的圍術期ERAS護理方法的文獻相對較少。因此，本文回顧了晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC的圍手術期護理措施，總結基于ERAS理念的圍手術期護理方法，現報告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月—2018年1月醫院收治的20例晚期卵巢癌行腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC的患者，年齡36～61歲，平均(44.70±3.90)歲。患者常規靜脈穿刺，術前30 min靜脈滴注抗生素，建立腹腔氣腹后實施腫瘤細胞減滅術。手術切除范圍包括子宮、雙側附件、闌尾、大網膜以及腹主動脈旁、盆腔淋巴結清掃。在切除手術前后分別使用37 ℃生理鹽水沖洗腹腔，收集沖洗液病理檢測腹腔脫落腫瘤細胞。術畢，分別在患者腹腔左上、右下置入2根灌注管，左下、右上置入2根引流管，之后立即行HIPEC。遵醫囑將腹腔熱灌注管道組件連接，通過管道系統先將預熱的42 ℃生理鹽水2 500mL 泵入腹腔。配置化療藥物，采用化療藥物順鉑，按80 mg/m2標準計算患者化療藥物劑量。腹腔引流出液體溫度達到42 ℃時，開始向儲液器加入全量抗腫瘤藥物，灌注流量2000 mL/min，熱循環120 min。在圍術期應用外科快速康復(ERAS)理念對患者進行護理。20例患者腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC均實施順利，無一例發生腹腔鏡手術、HIPEC及護理相關并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前咨詢和心理輔導： ①病房護士及手術醫生術前開展心理輔導：醫護人員在溝通中盡量使用通俗易懂的語言或肢體語言和患者交流，主動安慰患者；介紹成功病例，減少患者顧慮；詢問患者睡眠質量，必要時在術前晚遵醫囑給予鎮靜劑。②手術室護士術前訪視：術前根據綜合醫院焦慮抑郁量表(HAD)所測焦慮、抑郁評分及等級，分析患者不良情緒產生的原因和影響，根據不同心理狀態給予不同的疏導策略，緩解患者不良情緒。提前告知手術室環境，告知患者手術當日仍由訪視護士陪伴在身邊。麻醉醫生術前訪視時告知患者手術當日流程，穿刺前做好解釋工作，介紹麻醉方式，消除患者顧慮。

2.1.2 護理學角度進行術前評估和優化器官功能： 患者入院后需進行各項檢查，如有異常應及時處理。要求患者完成呼吸功能鍛煉(深呼吸、有效咳嗽、吹氣球)和霧化吸入治療；引導患者加強循環功能鍛煉，堅持每日步行；針對合并感染的患者，需使用抗生素進行抗感染治療；針對便秘患者，需給予乳果糖促進腸蠕動；針對入睡困難的患者，需遵醫囑口服安眠藥物，以保證充足睡眠。

2.1.3 術前腸道準備觀念的轉變： 針對存在消化道梗阻的患者，應盡量減少留置胃管或不留置胃管。術前晚無需灌腸，術前晚8 時，服用10%葡萄糖溶液1 000mL，糖尿病患者可改為飲用純凈水；術晨3時或6時服用碳酸功能飲料500 mL，糖尿病可改為飲用純凈水。

2.1.4 手術準備： 潔凈手術間室溫22～24 ℃，濕度40%～60%。按照手術科室管理規范及要求，建立ERAS患者手術用物準備清單，備齊腫瘤細胞減滅手術常用的物品，包括腹腔熱灌注化療主機、一次性體腔熱灌注管道組件、化療藥物及生理鹽水3 000 mL。減少人員進出手術間的次數，保持手術間空氣潔凈度。

2.2 術中護理

患者入手術室后，仔細核對信息無誤后實施麻醉。患者麻醉后插導尿管，導尿管涂抹利多卡因軟膏，以減少麻醉術后留置導尿管刺激癥狀。放置鼻咽溫探頭。術中預防血栓，避免下肢穿刺，巡回護士可在不影響手術操作的前提下，每隔30 min由小腿向大腿方向為患者進行肌肉按摩。術中做好保溫工作，避免過多暴露患者肢體，所有輸液和沖洗液在使用前均應存儲在保溫箱中。

手術臺上嚴格執行無瘤技術，根據接觸腫瘤嚴格區分放置器械；疑似接觸過瘤體的紗布及器械不可接觸正常組織，防止醫源性種植播散，減少腫瘤復發風險。將切除的組織用彎盤傳遞，不可以用手直接接觸，及時撤去瘤區的紗布、器械等，連同切除的組織一并放在指定的區域，不得再次使用。

護理人員密切觀察腹腔出、入液流量及腹腔內溫度，觀察有無化療液從切口處滲漏而污染周圍皮膚及敷料的情況。腹腔灌洗液溫度保持在42 ℃，并通過鼻咽腔溫度探頭了解患者術中體溫變化。HIPEC期間采用丙泊酚3～4μg/mL的血漿濃度維持患者麻醉，密切監測患者生命體征、動脈血氣、電解質和尿量，及時糾正電解質紊亂。HIPEC術后注意保護好灌注管和引流管，麻醉蘇醒后拔出氣管導管，連接鎮痛泵行靜脈自控鎮痛，鎮痛配方包括舒芬太尼復合氟比洛芬酯和托烷司瓊。密切觀察患者反應，嚴格控制阿片類止痛藥物的使用，以免使用過度影響患者術后腸蠕動功能。患者完全清醒后送回至病房。

2.3 術后護理

術后第1 天，護理人員對患者切口滲液情況進行全面檢查，必要時可給予TDP燈照射，同時需要加強患者呼吸功能的鍛煉。在為患者進行止痛治療時，可以引導患者進行適量的下床活動。定時復查血尿常規、肝腎功能以及水電解質等指標。患者飲食應以流質飲食為主，同時需補充維生素B1、甲氧氯普胺(胃復安)以及谷維素等，促進胃腸功能恢復。

術后第2天拔除導尿管和胃管，患者可進食半流質飲食。護理人員需限制補液量，可給予患者乳果糖口服，定時為患者手術切口換藥。患者每日下床活動時間<2 h，避免由于過量運動而造成的手術切口撕裂、出血等。手術后前2天再次對患者進行腹腔熱灌注化療2次。術后3～4 d時，如果患者無腹腔滲液，各項生命體征基本平穩，可將腹腔引流管拔除。患者可恢復普食，停用抗生素，加強營養支持治療。

術后第6天，對患者相關指標進行復查，如無異常，可準備出院。做好出院后患者、家屬的指導以及隨訪調查工作。

3 討論

HIPEC通過熱療增強化療藥物的療效，使化療藥物直接與腫瘤細胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度，延長藥物作用時間，從而改善腫瘤治療效果。同時，HIPEC可降低化療藥物進入體循環的劑量，從而減輕化療藥物所帶來的不良反應。此外，借助HIPEC對常見的腫瘤腹腔轉移區域或臟器進行直接化療藥物暴露，可以降低腫瘤轉移或術后復發風險[6]。因此，在手術同期實施HIPEC具有更高的抗腫瘤轉移、復發的臨床療效，近年來得到更多外科醫生的青睞[7]。

ERAS是指在圍術期采取一系列具有循證醫學證據的措施，以有效減少手術創傷、應激，促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的[8]。本研究總結了晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC的護理特點，結合腹腔鏡婦科手術、術中HIPEC、晚期癌癥、圍手術期護理等特點，闡述了基于ERAS理念的圍手術期護理策略。ERAS理念在圍術期護理中發揮了重要作用，包括入院前的院前咨詢、病友示范和超前教育；術前的培訓、禁食要求、超前鎮痛、預防血栓；術中的體溫控制、麻醉方法、液體控制及微創技術；術后的液體治療、術后鎮痛、早期活動、營養支持和出院指導；出院后的患者、家屬指導、隨訪調查。

綜上所述，基于ERAS理念的護理干預能滿足HIPEC圍術期護理要求，包括術前教育，術前準備和支持；術中麻醉管理，感染和血栓預防，術中體溫管理，體液和電解質監測；術后營養支持、鎮痛管理以及出院后教育指導等。 針對晚期卵巢行癌腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術聯合HIPEC治療的患者，實施基于ERAS理念的圍手術期護理具有較高的臨床價值，值得推廣。