樞椎椎弓根拉力螺釘微創治療Hangman骨折的圍手術期護理

程 敏, 袁小娟, 董 瑛, 高 艷

(蘇州大學附屬第一醫院 江蘇省蘇州市第一人民醫院 骨科, 江蘇 蘇州, 215000)

Hangman骨折又稱創傷性樞椎滑脫，常伴有周圍韌帶和椎間盤損傷，繼發樞椎椎體不穩或脫位[1]。普通非專用椎弓根拉力螺釘內固定治療Hangman骨折存在復位不夠理想、固定穩定性欠佳、易出現加壓過度等缺點[2]。醫院科室研制出一種樞椎椎弓根拉力螺釘，生物力學測試結果顯示其性能優于普通螺釘[3]。2015年10月—2018年10月，科室借助于專用工具在紅外導航輔助下采用樞椎椎弓根拉力螺釘微創治療Hangman骨折32例，取得了很好的臨床效果，現將圍手術期護理措施總結如下。

1 臨床資料

本組Hangman 骨折 32 例，男24例，女8例；年齡28～70歲，平均(46.10±13.30)歲；車禍傷25例，墜落傷7例。患者均存在頸部疼痛，伴有不同程度的頸椎活動受限，其中 3 例存在雙上肢感覺異常。美國脊髓損傷協會(ASIA)評分：E級29例，D級3例。影像學檢查顯示單純 Hangman骨折25例，Hangman骨折合并Ⅱ型齒突骨折2例，合并Ⅰ型寰椎骨折 3 例，合并脾破裂 1 例，合并肋骨骨折、血氣胸1例。術前頸椎MRI提示C2、C3水平無脊髓受壓及信號改變。

本組手術麻醉方式均為全身麻醉。患者取俯臥位于碳纖維床上，安裝神經電生理監護裝置。取C5棘突后部正中切口，長約 2 cm，安裝導航參考架，應用導航探針確定皮膚進釘點，應用專用微創工具建立工作通道，在實時紅外導航下用電鉆置入直徑1.0 mm的克氏針，再次應用紅外導航探針確認導針的位置及角度滿意后絲錐攻絲，擰入合適長度的樞椎椎弓根拉力螺釘逐漸加壓復位。最后再次3D掃描確認螺釘位置準確、骨折復位滿意后結束手術。

32例患者手術順利，手術時間 50～90 min，平均(65.90±12.10)min；雙側置釘30例，單側置釘2例；術后均獲得隨訪，隨訪時間 3～24 個月。所有患者頸部疼痛較術前好轉，術前疼痛視覺模擬評分(VAS)平均(6.72±1.17)分，術后1個月下降至(1.36±0.49)分。3例患者ASIA分級由術前D級恢復至E級。術后 6 個月頸椎前屈、后伸，左、右側屈及左、右旋轉活動度較術前明顯改善。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察及生命體征監測： 由于Hangman骨折多由于是交通傷、高空墜落傷造成的，患者往往合并有其他部位的損傷。護理人員應嚴密觀察患者生命體征，監測血氧飽和度，評估患者四肢肌力及感覺情況。

2.1.2 心理護理： 患者均因突發意外導致創傷，多合并有其他部位的損傷，易引發緊張、焦慮、煩躁、抑郁、悲觀等情緒。護理過程中，護理人員應根據患者精神及心理狀態制定個體化心理干預計劃，加強與患者的交流，了解患者心理狀態與家庭支持情況，向患者及家屬講解在疾病的康復過程中需要配合的事項，幫助患者樹立起戰勝疾病的信心。

2.1.3 顱骨牽引護理： 患者入院后均行顱骨牽引，起始質量為2～3 kg，逐漸增加到4～5 kg，牽引時間一般為5～7 d。牽引過程中應密切觀察生命體征的變化及四肢肌力、感覺情況，定期行床邊X線攝片檢查，牽引重量及角度應根據牽引效果及復位情況調整。抬高床頭 15°～30°，形成反牽引力。保持牽引方向與脊柱縱軸重合，采取軸線翻身法，翻身時保持頭、頸、軀干協調一致。每日定時檢查牽引弓，防止滑脫。用安爾碘棉簽消毒牽引針孔處2次，勿去除針眼周圍的血痂，以防感染。

2.1.4 疼痛護理： 患者因病情需要行顱骨牽引，因對牽引治療缺乏了解，加上骨折、牽引部位的疼痛，會增加患者的恐懼感。護理人員應及時做好疼痛護理，減輕患者心理負擔，增強對疾病預后的信心。每班護士采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估患者疼痛情況，教會患者可通過放松療法、音樂療法等多種手段來減輕疼痛。疼痛較為嚴重者，可遵醫囑使用中樞鎮痛藥或合用非甾體消炎鎮痛藥進行治療。

2.1.5 呼吸道管理： 術前患者顱骨牽引后需要絕對臥床一段時間，易并發肺部并發癥。常規給予霧化吸入，2次/d，定時翻身拍背，鼓勵患者深呼吸咳嗽，及時咳出痰液，必要時給予吸痰，床邊備氣管切開包。本組患者未發生呼吸功能障礙。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察： 樞椎骨折椎弓根置入螺釘操作復雜且存在損傷血管、脊髓的風險[5]。雖然導航三維影像系統為手術提供了更安全的保障，但術后仍需密切觀察患者生命體征及脊髓神經功能情況。術后6 h內每30 min監測生命體征1次，平穩后改為每小時監測1次。持續低流量吸氧2～4L，嚴密監測血氧飽和度。評估麻醉蘇醒期患者意識、四肢肌力、感覺情況等，如發現肌力下降、肢體有麻木感、排尿異常等情況，應及時報告主管醫師。

2.2.2 康復護理： 術后6 h取仰臥位，頭部墊浴巾，浴巾高度以一拳(約10 cm)為宜，頸部兩側給予頸椎固定器固定，保持頭頸部中立位。術后麻醉清醒后即可指導患者進行上肢的主動握拳、伸掌、抬舉訓練，踝關節屈伸運動，雙下肢的屈髖、屈膝、直腿抬高鍛煉。及時向患者說明術后早期功能鍛煉的目的、頻率，充分調動患者主觀能動性。術后第1 天患者佩戴頸托即可抬高床頭半臥位，在患者無不適癥狀下，可讓患者床邊坐起，然后扶床站立，再逐漸過渡到行走。

2.2.3 出院指導： 向患者及家屬講解出院注意事項，指導患者佩戴頸托，告知需要佩戴4周。保持頸部中立位，4周內勿做頸部過度屈伸及左右旋轉的動作，可適當進行頸項肌功能鍛煉。防止頸部外傷；睡眠時枕頭高度以一拳(約10 cm)為宜；防止頸部受涼；不宜低頭和長時間伏案工作。術后定期門診復查X線片，觀察骨折復位及愈合情況。

3 討論

相較于傳統的牽引與支具等保守療法，應用經椎弓根拉力螺釘微創治療 Hangman 具有安全可靠、即刻穩定等優點。圍手術期間，醫護人員應實施針對性護理和心理干預，促進Hangman 骨折患者術后功能的恢復，降低并發癥發生風險，同時，術后早期開展康復訓練，可有效減輕頸椎僵硬及疼痛感，確保臨床治療效果。