論中國長期護理保險制度中國家責任之定位

謝冰清

自20世紀中后期起，為了應對高齡引發的長期護理需求，各發達國家相繼建立起長期護理制度。長期護理制度的發展，代表了福利國家在福利任務擴張的背景下，新責任領域的確立。中國“十二五規劃”中首次明確提出“要研究探索老年人長期護理制度”，“十三五”規劃再次提出“探索建立長期護理保險制度”。長期護理議題被提升至國家戰略性高度，受到高度重視。國務院在《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》中進一步提出“鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度……保障老年人長期護理服務需求”。 2016年人力資源社會保障部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并于15個城市開展長期護理保險試點，標志著中國長期護理保險制度建設正式拉開序幕。在中國未富先老的社會背景下，構建長期護理保險制度，不僅是健全社會保障法制的重要舉措，更是全面建成小康社會的關鍵環節，其中蘊含了社會法的重要價值內涵。社會法的中心理念之一，即確認國家在社會保障體系中的功能與定位。建立長期護理保險制度，首先需要厘清的重大問題，即國家于該制度中扮演何種角色？國家對照護任務之責任內涵為何？然而遺憾的是，目前中國學界對此問題的研究尚屬空白。關于長期護理保險制度，從經濟學、社會學、管理學等角度的研究成果居多，并主要集中于國外制度譯介、制度模式選擇、護理保險籌資與給付等方面。①戴衛東：《中國長期護理保險制度構建研究》，北京：人民出版社，2012年；和紅：《社會長期照護保險制度研究：范式嵌入、理念轉型與福利提供》，北京：經濟日報出版社，2017年；楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016年第11期；郝君富、李心愉：《德國長期護理保險制度設計、經濟影響與啟示》，《人口學刊》2014年第2期；魏華林、何玉東：《中國長期護理保險市場潛力研究》，《保險研究》2012年第7期；荊濤：《建立適合中國國情的長期護理保險制度模式》，《保險研究》2010年第4期等。但法學領域的研究成果極少，相關專著的數量為零，學術論文僅有零星幾篇。②鄭尚元：《長期照護保險立法探析》，《法學評論》2018年第1 期；黎建飛、侯海軍：《構建中國老年護理保險制度研究》，《保險研究》2009年第11期等。鑒于此，本文立足于中國社會現實狀況與規范基礎，并結合各國理論與實踐，對中國長期護理制度中的國家責任予以重新定位，希冀對未來立法有所裨益。

一、現實困境：高漲的護理需求與有限的國家責任之矛盾

社會法的基礎理論重在強調國家責任。①《勞動與社會保障法學》編寫組：《勞動與社會保障法學》，北京：高等教育出版社，2017年，第249頁。現代國家責任理念已不再僅僅局限于對個人生存權利的消極保護，而是發展為肩負起建構合理社會秩序之義務，其中包含保護社會弱者、維護社會安全和促進人民福祉等目標。②陶凱元：《法治中國背景下國家責任論綱》，《中國法學》2016年第6期；鐘秉正：《社會法與基本權保障》，臺北：元照出版社，2010年，第234-264頁；城仲模：《行政法上國家責任之理論與立法之研究》，《行政法之基礎理論》，臺北：三民書局，1988年，第580-651頁。然而，基于補充性原則，③補充性原則的基本理念，即若某個事項能由較低層級的主體完成，那么較高層級的主體則無置喙之余地。補充性原則在現代法教義學上的意義，主要表現在國家與其他權利主體在涉及同一事項的執行時，責任位階如何分配的問題。參見詹鎮榮：《補充性原則》，《月旦法學教室》2003年第12期。國家并不能僅以實現上述目的為由，便積極介入私領域范疇，只有在個人、社會無力達成之時，國家才具有介入之正當性。在中國，老年人的長期護理需求主要由家庭、子女來負責，國家責任始終處于備位的狀態。近年來，國家開始積極介入，并規劃建立長期護理保險制度。國家于長期護理中應當扮演何種角色，以及如何界定責任邊界，首先取決于一國現有的社會狀況與制度效果如何。因而，有必要就中國社會關系和制度運行現狀首先予以檢視，進而在此基礎上追問當前國家角色的妥適性。

（一）長期護理需求激增

中國目前已經成為世界上老年人口數量最多的國家。④林艷：《為什么要在中國構建長期照護服務體系？》，《人口與發展》2009年第3期。伴隨人口老齡化而來的，是失能、失智老人數量的急劇攀升。⑤至2016年底，中國失能老人已超過4000萬人，占老年人口的18.3%，預計到2030年和2050年，中國的失能老人將分別達到6168萬和9750萬人。民政部、財政部、全國老齡辦：《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，http://llb.whsmz.gov.cn/art/2016/12/22/art_23759_845798.html.老年人一旦失能、失智，通常無法通過醫療手段獲得根治，只能依靠長時間的醫療護理和生活照顧來維持其基本生活，意味著高昂的醫療護理費用和巨大的人力照顧成本。據世界衛生組織（WHO）推估，每個人一生需平均分攤的長期護理潛在需求可能長達8-10年以上，故其應當成為全世界的重要政策規劃課題。⑥王淑貞：《長期照護發展與護理走向的連動——交錯、互動與輔成》，碩士學位論文，臺北護理健康大學長期照護研究所，2015年，第2頁。由于個人存在短視、有限理性、風險意識薄弱等弊端，以收入所得、儲蓄、投保等方式通常難以承擔照護需求帶來的高昂費用。⑦據推算，在失能老人的生命周期中，60歲以上所花費的醫療費用是其一生醫療費的80%以上。參見荊濤：《對中國發展老年長期護理保險的探討》，《中國老年學雜志》2007年第2期。在大多數情況下，長期護理需求往往訴諸于家庭。受儒家文化影響，中國長期以來奉行“孝道”和“養兒防老”的傳統理念，法律亦規定了子女對于失能老人的家庭照料責任，⑧例如，《中華人民共和國老年人權益保障法》第十五條第二款規定：對生活不能自理的老年人，贍養人應當承擔照料責任；不能親自照料的，可以按照老年人的意愿委托他人或者養老機構等照料。失能、失智老人最核心的護理者是子女。⑨彭晨、吳明：《中國老年人失能、失智及長期照護的現狀》，《解放軍預防醫學雜志》2016年第3期。但是，自20世紀70年代推行計劃生育政策以來，中國出生人口減少了4億多，家庭結構小型化、少子化的現象加劇，照護老人的世代人數銳減，代際結構演變為“4-2-1”或“4-2-2”，年輕一代的照護任務成為不堪承受之重。⑩韓振燕、梁譽：《關于構建中國老年長期護理保險制度的研究——必要性、經驗、效應、設想》，《東南大學學報（哲學社會科學版）》2012年第3期。與此同時，城市化發展，女性勞動參與率高漲等因素，導致子女不在身邊的“空巢老人”數量激增，其護理需求難以得到充分滿足。?據統計，中國城鄉老年空巢家庭已超過50%，部分大中城市甚至達到70%，隨著第一代獨生子女父母進入老年，中國老年空巢家庭將進一步增多。中華人民共和國中央人民政府網：《統計顯示09年中國80歲以上高齡老年人口達1899萬》，http://www.gov.cn/jrzg/2010-07/13/content_1652894.htm.對于許多貧困的失獨老人而言，失能、失智即意味著等待死亡。

傳統意義上，以家庭、子女為核心的護理功能已被嚴重弱化，誰來承擔老年人的長期護理需求成為亟待解決的社會問題。

（二）國家兜底責任難以回應護理需求

當無法期待由個人或家庭完全承擔長期護理風險時，傳統的因應之道，莫過于以國家承擔補充責任的方式予以回應。中國自改革開放以來，陸續頒布實施了一系列維護老年人權益的法律法規和社會政策，并在一定程度上保障了部分困難老人的長期護理需求。①楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016年第11期。《社會救助暫行條例》規定了國家對于特困老年人、殘疾人的供養責任。②《社會救助暫行辦法》第十四條規定：國家對無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、撫養、扶養義務人，或者其法定贍養、撫養、扶養義務人無贍養、撫養、扶養能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人，給予特困人員供養。第十五條規定：特困人員供養的內容包括：（一）提供基本生活條件；（二）對生活不能自理的給予照料；（三）提供疾病治療；（四）辦理喪葬事宜。特困人員供養標準，由省、自治區、直轄市或者設區的市級人民政府確定、公布。《中華人民共和國老年人權益保障法》（以下簡稱《老年人權益保障法》）第三十條第二款規定：“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。對生活長期不能自理、經濟困難的老年人，地方各級人民政府應當根據其失能程度等情況給予護理補貼。”《十三五規劃綱要》提出“全面建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度”。截至2018年5月底，全國已有28個省份、6個副省級城市建立了老年人護理補貼制度，體現出國家對于貧困失能老人的生存照顧之責。但是，各地在護理補貼的給付條件上規定不一：大部分省、市對于護理補貼以經濟困難（低保、特困等）為給付前提；部分省、市（例如北京、上海）還有戶籍要求或者年齡要求，護理補貼的覆蓋面被大大縮限。此外，大多數城市的老年人護理補貼制度并非專門保障失能、失智老人，還包括健康高齡老人和經濟困難老人等弱勢老年人群體。③北京師范大學中國公益研究院養老研究中心：《養老：全國護理補貼制度正逐步建立，領取條件的規定有差異》，2018年7月9日，http://wemedia.ifeng.com/68467095/wemedia.shtml.即使有些城市推出了專門針對失能老人或殘疾老人的護理補貼，其補貼金額相較高昂的護理費用而言，也只是杯水車薪。例如，北京作為最早實施護理補貼制度的城市，在2009年《北京市市民居家養老（助殘）服務（“九養”）辦法》中規定，60-79周歲的重度殘疾人可以享受每人每月100元的享受養老（助殘）券，處于該年齡段且符合條件的老年人憑此券可以兌換相應的康復護理服務。2018年北京市民政局發布《北京市老年人居家養老服務補貼津貼管理實施辦法》（征求意見稿），出臺專門針對失能老人的護理補貼，對重度失能或重度殘疾的老年人，分每人每月600元、400元、200元三檔發放護理補貼。④經評估為重度失能的老年人，殘疾等級為一級的視力、肢體、智力、精神殘疾老年人和殘疾等級為二級的智力、精神殘疾老年人中的多重殘疾老年人，補貼標準不低于每人每月600元。參見人民網：《北京市將為失能老人發放護理補貼：居家養老服務補貼津貼管理實施辦法征意見》，http://bj.people.com.cn/n2/2018/0119/c82840-31162891.html.但是，對于重度失能或重度殘疾的老年人而言，需要的是醫療、生活上全方位的護理和照料，幾百元的現金補貼僅能作為一種補充性質的保障，難以充分保障其符合人性尊嚴的護理需求。

就公共服務機構而言，國家在制度層面不遺余力地以優先滿足失能老人的需求為導向，無論是法律規范還是政策文件都體現出對于失能老人的傾斜性保障。例如，《老年人權益保障法》第四十一條規定：“政府投資興辦的養老機構，應當優先保障經濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務需求。”《十三五規劃綱要》提出“統籌規劃建設公益性養老服務設施，支持面向失能老年人的老年養護院、社區日間照料中心等設施建設”。《社會養老服務體系建設規劃》指出：“社會養老服務體系建設……優先保障孤老優撫對象及低收入的高齡、獨居、失能等困難老年人的服務需求。”但是在實踐中，出于護理成本和風險的考慮，很多養老機構即便空床也不愿收住失能、失智老人，從而造成福利資源的結構性錯位——最需要得到護理和照料的失能、失智老人反而無法享受到寶貴的公共服務。⑤據全國老齡辦課題組2009年的調查，中國公辦養老機構收住失能、失智老人僅占入住老人的9.3%， 2010年全國城鄉老年人口狀況調查的數據顯示，近一半的機構表示只接受自理老人或以接受自理老人為主，不收住失能、失智老人。參見和紅：《社會長期照護保險制度研究：范式嵌入、理念轉型與福利提供》，北京：經濟日報出版社，2017年，第155-156頁。在養老機構和護理補貼都難以滿足照護需求的情況下，許多本應在福利機構或家中接受照護的老人，只能以病患身份長期住在醫療機構，造成嚴重的“社會性住院”現象。不僅擠占了醫療資源，更造成了醫療保險額外的負擔。①鄭尚元：《長期照護保險立法探析》，《法學評論》2018年第1期；薛斌：《建立老年護理保險健全老年保障體系》，《中國社會保障》2012年第6期。由此也進一步凸顯，高漲的護理需求與有限的國家責任之間的矛盾日趨尖銳，國家角色亟待轉變。

通常而言，國家對私領域負責之課題承擔補充性的責任，建立在兩個前提之上：一是，此種風險并非社會大多數人可能面臨之風險，屬于個人風險或家庭風險的范疇；②對個人風險、家庭風險的界定，參見張盈華：《老年長期照護：制度選擇與國際比較》，北京：經濟管理出版社，2015年，第25頁。二是，此種風險的后果并非社會大多數人都無力承擔。因而，國家僅輔助性地提供給付以排除個人的特殊困境。然而，在現代社會，個人平均壽命的不斷增長，使得高齡所致身體機能的衰退以及由此引發的身心障礙，成為一種大多數社會成員可能面臨的生存風險。若無公共力量介入以協助民眾對抗這一風險，那么，輕則護理需求者及其家屬需要承受巨大的壓力，重則整個家庭都會陷入貧困的境地。長期護理需求已不再僅僅是個人風險或家庭風險，而是演化為一種社會風險。③關于社會風險的概念與界定，參見林志鴻：《德國長期照護保險照護需求性概念及其制度意涵》，《社區發展季刊》2000年第92期。對于重要的社會風險，需要國家積極介入，對該風險予以預防，以保障人們在遭遇前述風險時的健康與經濟損失，從而維護社會安全和安定社會秩序。當個人、家庭負擔護理需求的模式難以為繼，國家兜底責任為核心的制度模式捉襟見肘時，國家應當如何轉變角色，并藉由更為妥適的責任機制，保障人民能夠獲得符合人性尊嚴的照護，預防此社會風險帶來的消極影響，成為重要且迫切的課題。

二、因應之道：從兜底責任邁向保障責任

自20世紀80年代起，人口老齡化加劇，社會結構巨變，長期護理需求逐漸脫離私領域責任范疇成為重要的公共議題，并被福利國家納入國家責任內涵。基于各個國家文化傳統、經濟基礎與社會結構存在差異，不同的意識形態以及政治哲學，引導出不同的國家介入模式及責任機制。④林萬億：《中國憲法與社會權的實踐》，蘇永欽編：《部門憲法》，臺北：元照出版社，2006年，第283頁。德國公法學家從國家責任之強弱出發，劃分不同的國家責任類型，并形成兜底責任（Auffangverantwortung）、保障責任（Gewhrleistungsverantwortung）和履行責任（Erfüllungsverantwortung）此一由弱至強之責任光譜。⑤Vgl. G. F. Schuppert, Die ?ffentliche Verwaltung im Kooerationsspektrum staatlicher und privater Aufgabenerfüllung: Zum Denken in Verantwortungsstufen, Die Verwaltung 31 (1998), 415, 423.國家應承擔何種責任以及責任包含何等具體內涵，往往與一國的經濟形態、發展水平以及文化價值密切相關，在內容上亦具有動態性。下文針對發達國家長期護理制度中國家責任的演化歷程與發展趨勢，在總結經驗的基礎上，結合中國國情與現實，探討因應之道。

（一）兜底責任遭遇危機

在20世紀中期以前，多數國家對于長期護理保障承擔的是兜底責任。滿足老年人照護需求的責任歸于個人或家庭，國家的介入消極且有限——僅在社會弱勢群體陷入無力維系生存的困境下，提供有限的救助，并且需要進行嚴格的家計審查。⑥張立龍：《福利國家長期照護制度及對中國的啟示》，《社會保障研究》2015年第6期。長期護理的公共給付是一種家庭之外的補充，范圍僅限于最弱勢的社會群體，且僅提供底線式的保障。隨著后現代社會進入風險社會，⑦[德]烏爾里希·貝克：《風險社會》，何博聞譯，南京：譯林出版社，2004年，第1-20頁。預防社會風險，并追求合乎公平正義之社會秩序，成為國家應努力達成的目標。在人口老化加劇和家庭保障功能式微的背景下，老年人的照護需求被界定為一種新型社會風險（New social risk）。⑧新型社會風險一詞被廣泛使用于現代福利國家的研究中。學理上的相關分析和探討，See G. Bonoli,“New social risks and the politics of post-industrial social policies,” In K. Armingeon & G. Bonoli Eds., The politics of post-industrial welfare states: Adapting post-war social policies to new social risks, London, England.: Routledge, 2006, pp. 3-26.越來越多福利國家摒棄了以往的“補缺式”角色，通過新制度的建立或舊制度的擴張，對此社會風險予以回應。⑨張盈華：《老年長期照護的風險屬性與政府職能定位：國際的經驗》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》2012年第5期；劉德浩：《長期照護制度中的家庭團結與國家責任》，《人口學刊》2016年第4期。

中國現行制度對于老年人長期護理需求的保障，盡管仍然體現出國家對社會弱者的生存照顧色彩，但是僅在窮盡其他方式均無法保障其生存所需時，國家才扮演最后出場的角色，承擔的是一種兜底責任。長期護理公共給付呈現破碎、殘補之現象，保障范圍與保障程度均為底線式，而且并非一種經常、固定與常態的給付來源，功能十分有限。中國目前正處于“全面建成小康社會決勝期”，若不建立化解長期護理風險的長效機制，無疑將掣肘社會政策與國家目標的實現。

（二）履行責任面臨挑戰

當國家兜底責任與人民需求保障之間的矛盾突出時，調整方向往往指向國家給付責任的擴張。①陳愛娥：《國家角色變遷下的行政任務》，《月旦法學教室》2003年第3期。面對高漲的長期護理需求，北歐高福利國家率先擴張給付責任，由國家承擔完全的履行責任予以回應。為了消除家庭壓力，自20世紀50年代起，瑞典、丹麥等北歐國家相繼取消了子女的法定贍養義務，由國家提供直接、完全的長期護理給付，建立起“普惠型”的老年人護理制度。長期護理制度覆蓋全體社會成員，護理給付條件僅與護理需求性相關，與個人或家庭收入無關。長期護理所需的服務——包括醫療服務、機構護理和居家護理等絕大多數給付均由國家公共部門提供，②張立龍：《福利國家長期照護制度及對中國的啟示》，《社會保障研究》2015年第6期。從而保障每一個有護理需求的公民均可以一視同仁地獲得所需的公共護理服務。③See Harry K. Girvetz, “Welfare State”, International Encyclopedia of The Social Science, vol. 16, 1968, pp. 512-521.然而，龐大的公共開支不僅帶來沉重的稅務負擔，而且容易削弱國家財政能力，導致政府失靈之窘境。④Philip G. Cerny, “Paradoxes of the Competition State”, vol. 32, no. 2, Government and Opposition, 1997, pp. 274.

幾千年來中國傳承儒家文化所推崇的孝道倫理，家庭、子女一直扮演滿足長期護理需求的核心角色，并發揮著巨大的風險管理和代際交換功能。盡管在社會、經濟結構巨變的影響下，家庭的保障力量被大大削弱，社會及國家不得不肩負起照顧責任，但是家庭成員帶給護理需求者的精神慰籍，是機構服務無法取代的。由國家承擔完全履行責任，并不符合中國文化傳統，也容易削弱家庭成員之間的團結連帶和責任感。此外，國家完全履行責任，以高賦稅作為制度運行的財源基礎，對于國家經濟發展水平和國民經濟收入要求極高。中國現階段經濟尚處于發展階段，地區貧富差距較大，人口眾多且人均收入水平不高，以高賦稅為基礎的給付機制并不適合中國國情與現狀。與中國同處于東亞文化圈的鄰國日本，可謂國家擴張給付責任的前車之鑒。日本在二戰后逐漸建立起以國家責任為核心的社會福利制度，并于1963年制定老人福利法，實行由政府主導、福利機構收容和管理高齡老人的護理給付機制。在人口老齡化加劇、社會經濟結構巨變、家庭保障功能弱化等因素的沖擊下，日本積極擴大國家給付責任，于1972年修正老年人福利法，推行老年人醫療費用無償化的社會政策，結果導致老年人的“社會性住院”問題十分嚴重，國家醫療費用支出急劇增加，社會保障給付體系背負沉重的財政負擔。中國目前正處于社會經濟發展轉型的關鍵時期，“在這個時期，社會保障體系將成為調適國家和社會關系、精英與民眾關系的焦點領域。”⑤孫立平：《轉型與斷裂——改革以來中國社會結構的變遷》，北京：清華大學出版社，2004年，第70頁。建立和健全長期護理給付體系，應當既吸取他國經驗又結合本國國情。一方面，國家負有保障公民社會權實現之義務，進而為了實現此種義務，負有建立健全社會保障制度之責任。對于老年人的長期照護需求，迫切需要國家在責任承擔和法制規劃上，因應社會現實做出重新調整。另一方面，長期護理具有需求不可逆以及長期性的特點，如何確保護理給付的妥適與合理，還需考量國家財政能力。只有建立與經濟發展水平相適應的長期護理制度，才能確保給付的穩定性和可持續性，并防止因過度追求給付水平，造成財政負擔過重等難以逆轉的負面影響。

在全球化浪潮的沖擊和影響下，由國家承擔完全履行責任的普遍化、平等化的福利供給模式飽受詬病。如何在降低財政壓力與增強服務供給效率等方面取得平衡，成為給付國家亟需突破的課題。至后現代國家時期，國家不再扮演唯一的給付角色，轉而積極尋求多渠道的合作。⑥陳軍：《公私合作執行行政任務的國家責任探析》，《西部法律評論》2016年第1期。各個福利國家開始通過各項改革，強化市場與社會的合作，并試圖調整國家財政結構使國家更具有負擔能力，體現出國家角色的轉變和福利結構的重構。近年來，給付國家的典范——北歐高福利國家也開始試圖藉由其他體系或社會部門力量的參與，分擔長期護理中的國家給付責任。例如，丹麥于2003年頒布《社會服務互助法》，允許私人機構進入公共資金支持的老年長期護理市場，并通過制定相應的服務標準和監管制度來確保護理服務供給與品質。①張盈華：《老年長期照護：制度選擇與國際比較》，北京：經濟管理出版社，2015年，第43-51頁。芬蘭于2005年出臺《非正式護理者法案》，強化私領域中非正式護理者在長期護理中的角色和功能。②王晶：《老年長期照護體制比較——關于家庭、市場和政府責任的反思》，《浙江社會科學》2015年第8期。國家于長期護理給付中的責任開始呈現新的發展面貌。

（三）保障責任建構嘗試

國家履行責任，因難以調和護理需求與國家財政能力之間的緊張張力而引發財政危機。越來越多的福利國家嘗試以靈活、創新以及富有遠見的方式實現社會公正和預防社會風險。具體到長期護理中，各發達國家逐漸從單一的擴張國家給付責任，轉向尋求社會整體分擔責任的制度改革。藉由不同社會主體不同程度的參與，分擔長期護理需求，甚至是借助民營化或公私合作等方式將長期護理服務的供給予以市場化，成為全球化的發展趨勢。長期護理制度呈現出從“家庭化”到“國家化”再轉向“社會化”的發展面貌。社會各部門的參與、協力與合作使得國家任務發生了位移，并促成國家責任內涵的新變化。通過社會與國家分擔責任，并于公共任務上達成適當配置，減輕了國家在福利給付上的任務，國家角色從往昔的“給付國家”向“保障國家”轉變。③詹鎮榮：《國家任務》，《月旦法學教室》2003年第3期。

德國在1994年建立長期護理社會保險制度之前，主要以社會救濟的方式應對長期護理需求，國家僅承擔兜底責任。根據1961年通過的《德國聯邦社會救助法案》，只有那些“特別需要”長期護理服務并且又不能滿足支出需要的人，才能請領社會救助給付，且必須通過嚴格的經濟狀況審核。④郝君富、李心愉：《德國長期護理保險：制度設計、經濟影響與啟示》，《人口學刊》2014年第2期。然而隨著老齡化與少子化的現象加劇，越來越多長期護理需求者及其家庭，因無力承擔護理成本而申請社會救助。社會救助給付的擴張，導致德國國家財政支出日趨緊張。⑤高文琦：《家庭變遷與長期照護保險法制——以德國經驗為中心》，《開南法學》2009年第3期。持續激增的救助支出與社會救助的性質嚴重背道而馳。為了緩解社會保障體系之給付壓力、匡正社會救助之補充角色，在承認長期護理需求衍化為“社會風險”的前提下，德國以護理需求性（Pflegebedürftigkeit）為中心，建立起長期護理社會保險制度。⑥社會保險在德國被理解為對社會風險的預先防護，因此，建立社會保險制度的前提在于確認該風險已經成為一種可能危及到社會安全的一般社會風險。See Ulrike Schneider, “Germany’s social long-term care insurance: Design,implementation and evaluation”, Vol.52, no.2 International Social Security Review, pp. 32.20世紀中后期，日本在經歷了給付責任擴張導致國家一度陷入財政困境的危機之后，積極作出檢討并進行相應調整。以國家和社會共同承擔長期護理責任為理念，推行長期護理社會化、市場化，并建立長期介護保險制度，被視為社會福利基礎構造改革中最重要的制度轉型。⑦胡竣凱：《長期照顧財政制度之研究——以日本長期照護保險施行之經驗為借鏡》，碩士學位論文，臺灣大學法律學院法律學研究所，2016年，第20-22頁；伊藤孝弘、高橋孝治：《日本護理保險法修改及其存在的問題》，《社會保障研究》2015年第4期。這兩個國家的經驗均值得中國借鑒。

從制度規劃上來看，中國采行長期護理社會保險模式已成為決策共識，由此反映出國家從兜底責任邁向保障責任的建構嘗試。傳統的社會救助，是由國家提供恩惠式的單向給付，且局限于經濟特別困難的群體，體現的是國家補充性的兜底責任；而社會保險，以“社會性”和“相互性”為中心，強調社會成員的責任分擔，國家則退居幕后，成為制度的保障者，體現的是國家的保障責任。盡管社會保險的基本原理與商業保險相同，均是以互助為基礎，將風險分散給風險共同體承擔。但是在風險分攤之外，社會保險還承載著其他社會政策目的。基于社會連帶思想，社會保險修正了商業保險的對價平衡原則，⑧商業保險的一項基本原則是對價平衡原則，即保險給付系被保險人保費之對價，風險高低決定了個人所應繳納保費的多寡。但是，社會保險并不以對價平衡作為基本原則，繳納保費以被保險人的給付能力作為基準，不考慮風險高低。收入高者繳納保費較高，收入低者繳納保費較低，經濟困難無力繳納保費者則由國家代為繳納，是以達到社會所得重分配之效果，修正因社會貧富差距可能帶來的不公正因素。保費不再與個人風險程度掛鉤，而是與收入水平相關，藉由國家強制之手段，以所得重分配之方式達成社會安全、社會衡平之任務。

除了建立社會保險制度將照護需求風險分攤給整個社會分擔之外，強調社會參與的福利多元供給方式亦獲得推崇。①高傳勝：《供給側改革背景下老年長期照護發展路徑再審視》，《云南社會科學》2016年第5期。盡管各個國家長期護理制度模式不同，但是在長期護理體系中，強化家庭以及社會各部門的整體參與，弱化國家在福利供給中的角色，成為各國制度改革和發展的趨勢。通過引入市場機制或扶持第三部門、非正式護理人員等，將照護責任轉移給社會分擔，而不再是單純倚重“國家-市場-家庭”中的某一方。近年來，中國亦開始嘗試建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，積極推動社會的參與更甚以往。國家通過各項政策引導、鼓勵民間業者參與養老服務，并推動社區、機構服務。例如采取公建民營、民辦公助、政府購買服務等多種模式，引導和支持社會力量興辦各類養老服務機構，反映出服務給付方式從國家集權式一元輸送轉向社會多元供給的發展趨勢。

在傳統國家學上，社會與國家乃相互對立的功能團體。然而，在時代變遷下，國家與社會的互動日趨頻繁，并在某種程度上產生了模糊與滲透，繼而使得國家、社會二元分立之立場有所松動。對于公共任務的實現，不再單純以公或私的給付形式予以區隔，而往往由國家與社會成立一責任共同體，共同分擔福利給付責任。通過將福利責任讓渡給整個社會承擔，國家承擔了更為復雜的功能和責任：一方面，國家不再是唯一的福利給付者，社會各部門亦可以成為福利供給者；另一方面，對于給付結果和公共任務之最終實現，國家仍有保障給付結果之責任，亦即“國家對于人民生存照顧之供給具有擔保由私人無虞給付之責任。”②詹鎮榮：《國家擔保責任之理論與實踐——以民間參與公共建設為中心》，臺灣“行政院國家科學委員會”2012年10月31日研究成果報告。

三、長期護理保險中國家保障責任之體現

然而，將給付責任部分轉移給社會承擔，是否會有國家在福利責任上撤退之虞？國家于責任共同體中的角色又如何？盡管中國在立法上規定了保障老年人的合法權益是全社會的責任，③《中華人民共和國老年人權益保障法》第六、七、二十三條。人社部發布的《指導意見》也為中國建立長期護理保險制度確立了初步的改革方向，并在制度導向上反映出國家保障責任的建構嘗試。但是，在長期護理保險制度中，國家保障責任的內涵與邊界并不清晰。長期護理保險既然是為了預防護理需求風險而創立，那么在給付目標上自然須以消弭長期護理風險為旨趣。由此，長期護理保險之制度核心即在于保障護理需求者能夠獲得合理、適當的保險給付。從保障護理保險給付之履行，確保照護需求者之權益實現來看，國家保障責任主要體現在以下幾個方面：

（一）制度保障

國家為公民的基本生存所需進行合法、正式以及明確責任的制度化安排，被視為體現國家責任的制度性保障。制度性保障主要課以立法者設定基本的框架之責任，尤其強調立法者在選擇妥當的制度模式基礎上，積極規劃符合社會期待、經濟條件和行之有效的法律規范。因此，國家保障責任首先體現在立法先行，制定長期護理社會保險法律規范，并將其納入《社會保險法》之中，為制度運行提供強有力的支撐。在內容上，宜以提供照護需求者符合人性尊嚴之保險給付為目標，兼顧照護服務提供者之立場，制定包括總則、照護需求性、照護等級、保險對象、保險人、保險給付、組織體制、財源以及保險人與給付提供者之關系等在內的法律規范，以構建完整、體系化之內容，確保保險當事人之權益。為了保障護理需求者獲得符合人性尊嚴的護理服務，還需要在長期護理保險法中，制定相應的規制長期護理服務供給的法規范。同時，透過長期護理保險法之授權，訂立相關保障護理保險給付之行政法規。

（二）財源責任

其次，長期護理保險給付的穩定性、持續性離不開相應的財政基礎。長期護理保險，改變過去由個人、家庭完全承擔護理需求之責任方式，亦避免由國家獨力負擔財政責任與供給責任，藉由收取保險費獲得更充分的財源，充分體現出個人自助、社會互助和國家重分配之特點。值得探討的是，在長期護理保險制度中，國家除了以強制手段體現保障責任之外，是否還應當承擔相應的財政責任？保險費乃社會保險固有且獨特的法定財源。傳統意義上，社會保險費主要以被保險人和雇主作為繳費主體，國家僅承擔輔助性的責任。例如，德國的長期護理保險即完全以保險費作為財源，國家財政責任主要體現在長期護理公共服務與社會救助支出中。與強調社會連帶責任，推崇社會國理念以及社會保險制度極為發達的德國相比，中國的社會保險制度起步較晚，社會連帶的意識不夠強，對于社會保險的民眾認同度也遠不及德國。若在當前社會保險費率本就偏高的情況下，由個人、企業完全承擔長期護理保險費用，可能會存在一定的障礙和阻力。人社部《指導意見》提出：“探索建立以社會互助共濟、責任共擔方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。”這意味著，在資金籌集上，更強調社會成員互濟互助，國家財政責任未有體現。目前各個試點城市中，大部分城市均采取從醫療保險基金中劃撥一定比例的資金作為護理保險費，尚未對個人或單位開征長期護理保險費。其主要原因應該也是考慮到中國當前社會保險費率較高，避免因新增社會保險費而加重個人或單位的經濟負擔。然而，之所以建立獨立于醫療保險的長期護理保險制度，一部分目的即是為了緩解因社會性住院所帶來的醫療保險負擔；從醫療保險基金中劃撥資金作為護理保險費，不僅達不到此目的，反而有可能給醫療保險給付體系造成更重的負擔。長期護理具有需求不可逆和長期性的特點，以社會捐助、慈善等其他互濟方式作為保險費用的來源，雖然能解一時的燃眉之急但卻并非長久之計。從中國當前的經濟水平與社會現狀來看，既要確保長期護理保險給付的穩定性、此外長期性和可持續性，又要避免給個人、單位乃至社會造成經濟壓力。這勢必要求國家承擔部分財政責任，作為一種財源性的保障，以確保保險給付不至于因缺乏資金而無法實現，繼而保障制度的順利推行和可持續運行。日本在建立老年人長期介護保險制度之時，考慮到人民的經濟負擔以及各市町村推動保險的財政困難，以國家財政投入加以輔助，在長期護理保險的財源構造上，國家財政負擔占據了相當比例，并在很大程度上左右保險財政的健全運作。日本長期護理保險財源的一半來自保險費收入，另外一半則由中央政府、都道府縣和市町村共同負擔。其中，中央政府負擔25%，都道府縣負擔12.5%，市町村負擔12.5%。①李麒：《日本長期照護保險制度之建構——以二○一一年之修法為重心》，（中國臺灣）《法學新論》2013年第45期。通過國家財政支持，日本的介護保險制度取得了較好的運行效果。筆者認為，為了保障長期護理保險財源穩定，減輕民眾經濟負擔，確保制度運行順暢，中國可以借鑒日本的經驗，由國家以財政預算負擔一部分比例的資金作為長期護理保險的財源，形成社會保險混合稅收制度。國家承擔部分財政責任，作為長期護理保險制度在財源上的強有力保障，其正當性既是源于國家補充社會保險財源之輔助性責任；也系國家在計劃生育社會政策上的代際負擔責任。

（三）供給責任

長期護理保險給付與其他社會保險給付最大的差異，在于制度的服務供給層面。為了改變個人、家庭自力承擔照護任務，或國家單一給付方式所生之流弊，社會與國家應共同承擔護理保險給付責任，并促成福利多元化的供給面貌。國家不再是提供服務的單一主體，不論公共部門還是私營機構抑或是公益機構，都可以落實長期護理的公共責任，但是國家仍負有確保護理需求者獲得妥適的長期護理保險給付之責。具體而言，主要體現在兩個層次：一是，對于公共部門、私營機構抑或公益機構等服務主體提供的服務給付情況，國家應當予以持續監督和管理，以確保服務供給的持續性和服務給付的品質；二是，當服務主體出現供給不足或給付瑕疵的情況時，國家應當承擔直接提供服務給付之承接責任，以確保長期護理供給不至于中斷，或避免護理給付品質不佳。國家角色應當從原來的給付者、執行者轉向管理者、監督者和保障者。一方面，國家仍須調和不同部門因參與長期護理任務所衍生的利益沖突，以免偏離長期護理之“公益性”與“社會性”，尤其是通過引導、管制以及監督等各式措施，確保其他主體所提供的長期護理保險給付，能得以如同由國家公部門提供一般合理與適當，避免市場之營利性與長期護理之公益性之間產生牴牾。另一方面，國家還須識別公、私不同部門所承擔的責任屬性差異，以“是否具有獲利性”劃分不同的保險給付模式，并試圖消除供需之間的不對等，藉由引導、監督和管理等方式，確保護理保險的給付品質能獲得持續的監管與控制。

四、結語與展望

社會風險之所以產生，肇因個人、家庭無法以其受限的能力應對生活中的風險與變故，而將風險外溢于社會。社會法之目標，在于通過國家責任，修正交易中所形成的經濟能力差異，填補弱勢群體無法自力生活的社會缺陷，預防可能引發社會問題的社會風險，消除現代社會的各種不公平現象。在中國老齡化背景下，解決失能、失智老年人的長期護理供求矛盾，已經成為實現社會公平正義，落實“全面建成小康社會”目標的重要環節。構建符合社會照護需求的合理制度，當務之急在于確認國家責任，并予以落實。中國當前的制度規劃已體現出從國家兜底責任邁向國家保障責任的角色轉變。但是，長期以來，中國過分強調家庭的護理責任，對于國家責任和社會責任未有足夠重視，國家、市場與家庭的責任與分工仍有待進一步確認。與此同時，中國現階段面臨公共服務機構不足、第三部門力量孱弱、家庭保障功能弱化、社會各部門參與的積極性不高等問題，如何促進政府職能轉變，倡導長期護理趨向社會化發展，保障護理需求者權益，確保國家保障責任實現，仍有待在制度具體內容的規劃上予以進一步深入研究。