3D-DSA雙容積重建技術在復雜動脈瘤中的應用價值

王 童，劉 陽,△，徐劍峰，黃 瑛

(1.西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川瀘州 646000；2.綿陽市第三人民醫院/ 四川省精神衛生中心神經外科，四川綿陽 621000)

目前顱內動脈的主要治療方式以開顱夾閉治療和血管內栓塞治療兩種方式為主。研究表明，血管內栓塞治療與開顱夾閉相比能夠降低病死率，改善臨床預后，血管內栓塞治療已成為治療顱內動脈瘤的標準手段[1]。

數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是顱內動脈瘤的探測及形態學評估的金標準[2]，在對于復雜動脈瘤[如：寬頸動脈瘤(瘤頸與瘤體比值大于1∶2者，或瘤頸大于4 mm者)；多發動脈瘤；形態不規則，有突起或子囊表現；巨大動脈瘤(瘤體直徑大于25 mm)；微小動脈瘤(瘤體直徑小于3 mm)；瘤壁上有穿支動脈][3]的診斷中，不能很好地顯示動脈瘤的形態、瘤頸及毗鄰血管的位置等情況。在傳統DSA技術上發展出來的三維DSA(three-dimensional rotational DSA，3D-DSA),能更好地多角度地展示動脈瘤的形態及與周圍血管的關系，在動脈瘤的診斷及治療中有很高的指導意義[4]。3D-DSA雙容積重建技術是3D-DSA圖像后處理技術中的一種，術后通過雙容積重建成像,可以清楚顯示彈簧圈、支架等栓塞材料與血管之間的位置關系。3D-DSA雙容積重建技術在顱內動脈瘤中的應用國內報道甚少，本文旨在探究3D-DSA雙容積重建技術在復雜動脈瘤中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集綿陽市第三人民醫院2016年10月至2018年2月收治的42例顱內動脈瘤患者，共51個動脈瘤。納入標準：(1)有動脈瘤破裂的臨床表現；(2)無臨床癥狀，但其他影像學檢查檢測出動脈瘤；(3)無造影相關禁忌證。排除標準：(1)血管明顯迂曲、介入治療不能完成；(2)對造影劑過敏；(3)拒絕接受介入手術。42例患者中男19例，女23例，年齡36～70歲，平均(49.12±7.49)歲，其中15例患者進行單純彈簧圈栓塞術，27例患者進行支架置入+彈簧圈栓塞術。

1.2方法

1.2.1設備 采用西門子公司的Artis zee celling血管造影機，同時也采用西門子公司的Syngo workplace 后處理工作站。選用MEDRAD公司的Mark 7高壓注射器，對比劑選用非離子型對比劑碘海醇(50 mL/17.5 g)。

1.2.2造影方式 患者術前準備完畢后，進行雙側頸內動脈及椎動脈正側位2D-DSA。造影參數為頸總動脈：注射速率5 mL/s，總量7 mL，壓力200 psi；椎動脈：注射速率4 mL/s，總量6 mL，壓力100 psi。確認動脈瘤及載瘤動脈后，對載瘤動脈進行超選擇3D-DSA，頸總動脈：注射速率3 mL/s，總量18 mL，壓力200 psi，延遲1.5 s；椎動脈：注射速率2 mL/s，總量14 mL，壓力100 psi，延遲1.5～2.0 s。獲得原始圖像后自動傳輸至Syngo workplace后處理工作站進行三維重建，根據重建圖像選擇合適工作角度進行動脈瘤栓塞。栓塞完成后再次對載瘤動脈進行3D-DSA，獲得原始圖像進行雙容積重建。

1.2.3評價方法 由兩名治療醫師(至少1名副主任醫師)及1名技師共同對影像進行評價。一般評價包括，(1)復雜動脈瘤的位置；(2)治療效果評價標準(Raymond分級法)：①完全栓塞(Raymond 1級)，動脈瘤瘤體及瘤頸均無造影劑顯影；②瘤頸殘留(Raymond 2級)，動脈瘤瘤頸有造影劑充盈顯示而動脈瘤體無造影劑充盈顯影；③動脈瘤瘤體殘留(Raymond 3級)，動脈瘤瘤體有造影劑顯示。比較術后常規DSA與雙容積重建技術對復雜動脈瘤栓塞程度檢測的差異性，見圖1～4。

A：術后2D-DSA中能見彈簧圈完全栓塞動脈瘤體，但不能很好地展示瘤頸的栓塞程度；B：術后三維重建能見動脈瘤體出現顯影；C：術后雙容積重建能清楚顯示瘤體及瘤體已致密栓塞

圖1 Raymond 1級造影效果展示

A：2D-DSA于彈簧圈遮擋，不能很好顯示瘤頸有無對比劑顯影；B：使用三維重建確定動脈瘤為寬頸動脈瘤；C：術后雙容積重建顯示瘤頸殘留

圖2 Raymond 2級造影效果展示

A：瘤體內有造影劑顯示，但不能具體展示彈簧圈的填塞程度；B：梭型寬頸動脈瘤；C：動脈瘤瘤體有造影劑顯示，需要術中進一步彈簧圈填塞

圖3 Raymond 3級造影效果展示

A：雙容積重建后可見兩處彈簧圈緊貼與血管壁；B：菜花樣多個子囊動脈瘤；C：菜花樣動脈瘤在介入治療后達到了較好的致密栓塞，子囊內有彈簧圈填塞

圖4特殊雙容積成像展示

2 結 果

42例患者術中造影發現共有復雜動脈瘤51個，動脈瘤主要分布在頸內床突段及后交通動脈段，所占比例分別為35.31%及29.41%。對復雜動脈瘤栓塞后進行常規DSA及雙容積重建，雙容積重建對動脈瘤栓塞程度檢測的準確度更高(P=0.008)，見表1、2。

表1 顱內動脈瘤分布情況

表2 3D-DSA雙容積重建與常規DSA檢測術后動脈瘤栓塞程度的比較(n)

3 討 論

在對復雜動脈瘤的診治過程中，因為其瘤體大小、位置、形態各異，需要良好地展示動脈瘤的形態學、載瘤動脈及與毗鄰血管的空間關系，以利于數據的測量及指導治療策略，而目前對于動脈瘤則推薦行血管內介入治療[5]。在動脈瘤治療前，介入治療方式的選擇主要是依靠3D-DSA對動脈瘤形態學展示及與周圍血管關系的顯示來制訂[6-7]。多項研究表明，顱內動脈瘤介入治療后復發率及破裂動脈瘤術后再出血率均與即刻致密栓塞程度密切相關[8-9]。如何準確評估彈簧圈栓塞的即刻栓塞效果具有非常重要的意義,3D-DSA雙容積重建技術通過特殊的圖像處理方式,組織影像與彈簧圈影像既可以單獨顯示也能夠融合顯示,后處理技術采用雙容積重建運動校準技術，能夠在數據采集時最大程度地減少運動偽影，從而獲得更加清晰的影像，能夠清晰地顯示復雜動脈瘤體及瘤頸的栓塞程度。

3D-DSA雙容積重建技術最主要的運用還是在彈簧圈栓塞治療后，即刻對患者進行雙容積重建，評價術后動脈瘤的栓塞程度。在本次復雜動脈瘤數據采集過程中，其中有1例含有子囊的動脈瘤，形態不規則且伴有子囊的動脈瘤破裂的風險顯著升高，是不伴子囊動脈瘤的1.63倍[10]。此類有子囊的復雜動脈瘤在介入治療時，盡可能對子囊進行致密栓塞或部分栓塞，栓塞過程中借助雙容積重建，可很好地顯示動脈瘤子囊內的彈簧圈栓塞形態，幫助指導治療。寬頸動脈瘤在復雜動脈瘤中所占比例較高，瘤頸的直徑較寬，治療時彈簧圈不易成型且容易突出或是脫出動脈瘤，從而嚴重影響載瘤動脈或分支血管的血流。對于寬頸動脈瘤，在栓塞過程中采取支架輔助技術可以增加彈簧圈在瘤體內的穩定性，是一種可行、有效、相對安全的治療方式[11-12]。在支架的釋放過程中，有文獻指出支架兩端需覆蓋動脈瘤頸前后4 mm以上[13]。采用雙容積重建技術中的透明成像技術，在支架釋放完成后即刻重建，可以清晰地展示支架的位置、支架的釋放狀態及支架對分支血管的影響[14]。這能夠更好地判定支架與彈簧圈及動脈瘤頸的位置關系，提高支架對彈簧圈的支撐作用的穩定性。在本組病例中，有2例患者進行支架輔助下的彈簧圈栓塞后，進行即刻雙容積重建，成像顯示彈簧圈整體并未突入載瘤動脈，但有少許彈簧圈被壓于血管壁上，考慮可能造成血管壁受力不均導致彈簧圈突破，引起蛛網膜下腔出血[15]，或對毗鄰穿支血管造成一定影響，對彈簧圈再次進行調整后未見彈簧圈貼于血管壁上。因此，在對復雜動脈瘤的診斷及治療中，3D-DSA雙容積重建技術在術中的作用比傳統的三維重建技術有更加明顯的優勢。

本研究Raymond 1級率為72.5%，與BRASSEL等[16]實驗結果相比，完全栓塞率較低，可能為復雜動脈瘤操作路徑困難、動脈瘤體形態不規則等情況導致。有研究表明顱內動脈瘤血管內介入治療比開顱夾閉術術后復發率更高，動脈瘤復發的影響因素可能與瘤體大小、即刻栓塞程度及動脈瘤部位(后循環)等有關[17-18]。栓塞后彈簧圈壓縮也與動脈瘤的復發有關，結合相關文獻可知顱內動脈瘤的復發率約13%～20%[17]。要降低顱內動脈瘤的復發率，需盡可能置入較多的彈簧圈以提高動脈瘤的栓塞率，達到致密栓塞的程度。對于復雜動脈瘤，3D-DSA雙容積重建技術能更好地顯示彈簧圈與動脈瘤體的關系，也能較好地評估彈簧圈栓塞的致密程度。在對復雜動脈瘤治療時彈簧圈栓塞達一定程度后，即刻進行術中雙容積重建，若栓塞程度未達到Raymond 1級可選擇合適的彈簧圈繼續栓塞，若單純彈簧圈栓塞仍然不能達到致密栓塞，可考慮采取支架、球囊等輔助手段達到致密栓塞。在3D-DSA雙容積重建技術指導下進行彈簧圈栓塞治療，可以有效指導介入治療，幫助降低動脈瘤的復發率。

綜上所述，3D-DSA雙容積重建技術在顱內復雜動脈瘤的介入治療中具有指導意義。其能夠更清楚、更直觀地顯示出動脈瘤體與彈簧圈的關系，良好地顯示支架與動脈瘤頸的位置關系，也可較好地顯示載瘤動脈及動脈瘤毗鄰血管的情況。在復雜動脈瘤的血管內治療時，即刻進行雙容積重建顯影，能夠良好地顯示復雜動脈瘤的栓塞程度，避免過度栓塞造成動脈瘤破裂，也可幫助評估血管情況以便保護載瘤血管及分支血管。本次研究不足之處在于樣本量不足，且復雜動脈瘤類型較多。同時本次研究只討論了復雜動脈瘤治療的即刻雙容積重建，僅能反映動脈瘤的即刻栓塞程度，并未對治療后患者進行隨訪，今后將把短期影像學資料和長期隨訪的影像學資料結合起來討論，更好地評估及研究雙容積重建技術在血管內治療中的應用價值。