經外周置入中心靜脈導管尖端最佳位置定位的可靠影像學標志研究

王 曉，魏秀紅，張秀霞，李林坤，沈 嬌，林 芳，郭杰敏

(1.濰坊醫學院護理學院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市人民醫院胸外科 261041； 3.山東省濰坊市人民醫院放射科 261041)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)尖端位置在臨床實踐中起著至關重要的作用。美國靜脈輸液護士學會(INS) 輸液治療實踐標準推薦:PICC尖端應位于上腔靜脈(SVC) 的下1/3段，靠近SVC與右心房交界(CAJ)處[1]。PICC尖端位置過高易引起靜脈血栓[2]，位置過低會增加心律失常等風險[3]。PICC置管后胸部X射線檢查仍是尖端定位的“金標準”，但是在胸片上無法直接觀察SVC和CAJ的位置。有研究報道，腔內心電圖作為一種新的PICC尖端定位技術，在定位準確性和精確性上要優于胸部X線片[4-6]。本研究以腔內心電圖指導導管尖端定位為基礎，胸部CT 多平面成像測出氣管隆凸至CAJ的距離為金標準，評估胸片上不同影像學標志與導管尖端最佳位置的關系，為PICC尖端定位提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月至2018年2月在濰坊市人民醫院行PICC置管的573例患者。其中，男277例，女296例；年齡29～71歲，平均(39.96±10.02)歲；身高1.55～1.83 m，平均(1.64±0.08)m；體質量53.5～70.0 kg，平均(61.88±3.02)kg。納入標準：知情同意并簽署知情同意書；年齡大于或等于18歲；置管前或置管當天行胸部增強CT。排除標準：肺心病，心房顫動，帶有心臟起搏器等影響P波監測；胸廓畸形，脊柱側彎；有大量胸腔積液和心包積液。

1.2方法

1.2.1使用儀器 4Fr的三向瓣膜式PICC導管(美國巴德公司)，四導聯心電監護儀(深圳科曼公司，型號：C100)，PICC專用超聲儀(美國巴德公司，型號：Site-Rite5)，Siemens Definition Flash雙源CT(德國西門子股份公司)。

1.2.2治療方法

1.2.2.1PICC的置入 嚴格按照超聲引導聯合塞丁格穿刺的指南行PICC置管術。置管前囑患者平臥，胳膊外展90°，采用“橫L法”測量體表預測長度并監測患者體表心電圖[7]。當導管送至“預測長度-2 cm”時，建立腔內心電圖，若觀察到P波振幅增高則繼續送管，P波未變化則調整肢體位置重新送管，待出現負向P波時則停止送管，回撤0.5～1.0 cm，固定導管，行后前位胸部X射線檢查。所有的置管操作均由1名置管經驗豐富的護士完成，并由1名助手協助配合。

1.2.2.2數據測量 在PACS工作站上打開胸部CT掃描圖，采用CT多平面成像(MPR)確定氣管隆凸和CAJ的位置，并測量兩者之間的垂直距離；用同樣的方法測量胸椎單元的高度，即1個胸椎單元的高度為氣管隆凸下兩個相鄰椎體(包括椎間盤間隙)之間的長度，也就是測量從1個椎體的下端至相鄰椎體下端的距離[8]。在573例患者的胸片上分別測量并記錄以氣管隆凸、胸椎單元、前肋、后肋計數時導管尖端的具體位置。以上數據由兩位影像科主治醫生獨立進行測量，取均值。

1.2.2.3PICC尖端位置的判斷 以胸部CT上隆凸至CAJ之間的垂直距離與胸片上導管尖端與氣管隆凸垂直距離的差值作為胸片上PICC尖端定位的金標準，其差值在-5～20 mm定義為最佳位置，>20 mm定義為有效位置，<-5 mm和在隆凸水平以上定義為危險位置。

2 結 果

2.1PICC尖端定位情況及CT定位圖上CAJ與隆凸的關系 根據PICC尖端定位的金標準，最佳位置、有效位置和危險位置所占比例分別為75.4%(432/573)、15.2%(87/573)、9.4%(54/573)。胸部CT測得隆凸至CAJ間的距離為(45.4±8.2)mm，95%CI為29.3～61.5 mm；對應(2.0±0.4)個胸椎單元，95%CI為1.2～2.8個胸椎單元 。

2.2PICC尖端處于最佳位置時胸片上對應的影像學標志 根據PICC尖端定位標準，導管尖端處于最佳位置時，右側第7～8后肋肋間隙，右側第3～4前肋肋間隙，氣管隆凸下1～2個胸椎單元及氣管隆凸下20～40 mm對應的導管尖端最佳位置所占比例較高，導管尖端最佳位置在2個胸椎單元以下者占47.9%，見表1。

表1 PICC尖端處于最佳位置時胸片上對應的不同影像學標志(n=432)

2.3不同影像學標志判斷PICC尖端位置的價值 根據CT所測數據和表1所示PICC尖端最佳位置不同的影像學標志所占比例確定了導管尖端最佳位置的范圍，即第7、8后肋及其肋間隙，第3前肋及第3、4前肋肋間隙，隆凸下1.2～2.8個胸椎單元，氣管隆凸下29.3～61.5 mm。上述不同影像學標志的定位區間對PICC尖端位置判斷準確性的比較結果如下：4種不同影像學標志ROC曲線下面積(AUC)均大于0.5，表明其對定位PICC尖端位置均有診斷價值。胸椎單元的AUC最大，準確率、靈敏度和特異度最高，定位效果最好；氣管隆凸在定位準確率、靈敏度、特異度和AUC上僅次于胸椎單元，也具有較高的定位效果；前肋、后肋的AUC為0.7～0.9，靈敏度、特異度均低于氣管隆凸和胸椎單元，定位效果中等，見圖1和表2。

表2 不同影像學標志對PICC尖端位置診斷價值的比較

圖1 4種不同影像學標志判斷PICC尖端位置的ROC曲線

3 討 論

PICC尖端最佳位置一直存在爭議。絕大多數研究認為PICC尖端最佳位置應位于SVC的中下1/3端和CAJ處[1]，但歐洲的相關指南認為導管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm內)[9-10]。目前，臨床上仍以胸片判斷導管尖端位置，但在胸片上無法觀察SVC和CAJ的準確位置，只能依靠影像學標志間接判斷PICC尖端位置。CAJ附近壓力小，血流量大，PICC尖端可隨血流動力學方向在血管內漂浮而不會撞擊血管壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發生率，同時也避免了心包壓塞的發生[11]。CAJ作為導管尖端定位的一項重要解剖標志，可通過胸部CT觀察得到，而氣管隆凸在胸片和胸部CT圖上都能清晰可見。所以，本研究以CT上隆凸至CAJ的距離與CXR上隆凸至導管尖端的距離之差作為判斷PICC尖端位置的金標準，將導管尖端最佳位置定義為CAJ上方20 mm和下方5 mm，以保證PICC置管患者的安全。

在我國，常用的影像學解剖標志有前肋、后肋、氣管隆凸、胸椎單元等，但是不同醫院在胸片定位標志的選擇及判斷標準上各不相同[12]。本研究以不同影像學標志定位PICC尖端最佳位置，結果顯示右側第7、8后肋及其肋間隙達到最佳位置的比例較高，故將其作為后肋導管尖端最佳位置的定位區間。右側第3前肋與第4前肋達到最佳位置的比例相近，但考慮到第4前肋作為定位標志會導致導管尖端達到危險位置的比例增加，所以將右側第3前肋及其第3～4前肋肋間隙作為前肋PICC尖端最佳位置的定位區間。胸片結果顯示有47.9%的患者導管尖端最佳位置超過氣管隆凸下2個胸椎單元，這說明了以氣管隆凸下2個胸椎單元作為導管尖端最佳位置的臨界點會降低導管尖端到達最佳位置的比例，綜合考慮胸片上導管尖端最佳位置與胸椎單元的關系和CT定位圖上氣管隆凸下CAJ所對應的胸椎單元的95%CI，本研究將隆凸下1.2～2.8個胸椎單元作為導管尖端最佳位置的定位參考。與胸椎單元一樣，將氣管隆凸下29.3～61.5 mm作為氣管隆凸下的另一定位區間。

ROC曲線分析顯示，胸椎單元和隆凸的AUC明顯大于前、后肋，且胸椎單元的AUC最大，靈敏度、特異度和準確率也最高，具有較高的診斷價值，由此可見胸椎單元在PICC尖端定位中具有較高的可靠性。有文獻報道氣管隆凸下0.9～2.1個胸椎單元判斷PICC尖端位于理想位置的準確率為92%[13]，其定位準確性與本研究結果(92.8%)一致。胸椎單元作為氣管隆凸到CAJ之間的相對測量值，在一定程度上可以縮小脊柱對個體間的差異，減少了身高、年齡、性別等因素對尖端的影響[8]。MAHLON等[14]認為氣管隆凸作為判斷PICC尖端位置的影像學標志具有較高的穩定性和準確性，其受患者呼吸和觀察者視差的影響較小，對胸片質量要求低，且在胸片上很容易辨別。本研究發現氣管隆凸下2.9～6.2 cm在判斷導管尖端最佳位置上也具有較高的準確性，與CHIN等[15]通過微創心臟手術視野下測量的氣管隆凸至CAJ距離的95%CI一致。但是，梁明柱等[13]通過胸部CT測得氣管隆凸下21.5～48.5 mm可作為判斷PICC尖端位置的標準，定位準確性只有72%，與本研究結果(84.6%)有一定差異，這可能是因為受到定位區間的選擇、個體間變異、地區差異等的影響。

目前臨床上以前、后肋作為導管尖端定位標志的比較多，其原因主要是因為PICC置管操作者多數為高年資護師，他們對影像學解剖標志不是很熟悉，而前、后肋較容易辨別。張秀霞等[16]在手術直視下定位PICC尖端理想位置，發現91.2%對應第3、4前肋之間，84.4%對應的胸椎位于第7、8胸椎間隙的水平。但也有文獻報道,右側第6、7后肋間隙作為PICC術后胸片上導管尖端理想位置的定位標志為宜[17]。本研究考慮到定位標志與中心靜脈的結構在部分患者中的對應關系可能會出現異常，將第3前肋及第3～4前肋肋間隙和第7、8后肋及其肋間隙作為前、后肋的定位區間。ROC曲線分析顯示，前、后肋在導管尖端位置上的診斷價值一般，其靈敏度和特異度也不高。這可能是因為肋骨扁而薄,前肋和后肋相互重疊,再加上肺紋理及肩胛骨的重疊，同時部分重癥患者不能配合。此外,未鈣化的肋軟骨密度雖稍高于周圍肌肉組織密度,但仍不能在普通胸片上顯示,使前、后肋在胸片上受觀察者視差的影響較大[18-19]；而后肋位置靠后，PICC導管在后肋的前方，PICC尖端位置可隨胸片中心線的變化而投影在后肋的不同位置[20]。

MAHLON等[14]和尤佳等[21]發現仰臥位和站立位下PICC尖端偏移程度無明顯差異，本研究雖然以胸部CT多平面成像測出氣管隆凸至CAJ的垂直距離與胸片上氣管隆凸至導管尖端距離的差值確定導管尖端最佳位置，解決了胸片不能精確判斷PICC尖端位置的問題，但是仍然存在一定的局限性。(1)研究對象主要針對山東地區，是否適合其他地區有待進一步驗證。(2)各解剖標志的定位區間在指導PICC尖端定位的安全性上有待進一步證實。(3)多個影像學標志聯合使用能否提高導管尖端最佳位置的診斷價值仍需進一步研究。

綜上所述，氣管隆凸可作為定位PICC尖端位置的可靠影像學標志，氣管隆凸下1.2～2.8個胸椎單元可作為判斷PICC尖端最佳位置的參考范圍。