多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下癌痛患者個(gè)體化管理的效果分析

王 芬，桂 琦

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，江蘇蘇州 215000)

癌性疼痛(癌痛)是腫瘤患者常見的癥狀之一，中晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～90%[1]。癌痛如無法得到及時(shí)緩解，患者易感到極度的不適，可能會(huì)引起不安的情緒或加重抑郁、焦慮、失眠、食欲減退、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至影響日常活動(dòng)、交往能力、自理能力及整體生存質(zhì)量[2]。控制癌痛已成為癌癥治療中的重要內(nèi)容之一，并被WHO列為癌癥綜合控制規(guī)劃4項(xiàng)重點(diǎn)之一[3]。因此，及時(shí)、有效地緩解癌痛，減輕癌癥患者痛苦，提高其生存質(zhì)量具有重要意義。但是既往研究顯示，仍有三分之一的癌癥患者的疼痛沒有得到充分緩解[4]。因此，本研究旨在建立癌痛個(gè)體化管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，探討癌痛個(gè)體化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式治療是否較常規(guī)癌痛治療能更加有效地幫助患者緩解疼痛，同時(shí)提高患者對(duì)癌痛的認(rèn)知度及自我管理能力，以及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年6月至2018年4月在本科治療的重度癌痛患者80例，其中男50例，女30例，年齡25～72歲，中位年齡46歲。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均知情并同意。納入條件：(1)癌性疼痛用初始數(shù)字分級(jí)法疼痛量表(NRS)評(píng)分為7～9分的惡性腫瘤患者；(2)患者意識(shí)清楚，有一定的溝通能力，有基本的閱讀及理解能力；(3)患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有非腫瘤引起的疼痛的疾病；(2)患者存在創(chuàng)傷性操作或手術(shù)可引起的急性疼痛；(3)患者不能清晰地理解及表達(dá)主觀感受；(4)患者存在一定的精神障礙。一病區(qū)對(duì)照組40例，二病區(qū)試驗(yàn)組40例，兩組患者在年齡、性別、文化水平、腫瘤部位和分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 本研究采用成組設(shè)計(jì)方法。試驗(yàn)組患者入院即納入專業(yè)臨床護(hù)理路徑(CNP)小組負(fù)責(zé)，護(hù)士在患者床邊設(shè)置癌痛標(biāo)志與評(píng)估工具(NRS)，在全面評(píng)估的同時(shí)，幫助、教授患者對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)估訓(xùn)練，并了解患者對(duì)癌痛治療的依從性及相關(guān)誤區(qū)；實(shí)施腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、介入科、疼痛科和護(hù)理部多學(xué)科查房，每個(gè)學(xué)科指定專門的癌痛治療專家，以多學(xué)科會(huì)診的方式討論止痛用藥合理劑量，合并用藥的選擇，不同止痛治療方式的選擇；設(shè)計(jì)個(gè)體化的癌痛管理方案，采用“知信行”模式[5]，采取聯(lián)合干預(yù)進(jìn)行規(guī)范化個(gè)體治療方案的設(shè)計(jì)，嚴(yán)格遵循臨床路徑要求對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)性的癌痛健康教育指導(dǎo)，提高癌痛治療的依從性及自我管理能力；對(duì)患者及家屬進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療和護(hù)理，同時(shí)對(duì)健康指導(dǎo)的效果進(jìn)行追蹤。對(duì)照組患者行腫瘤癌痛治療及常規(guī)護(hù)理。

表1 重度癌痛患者的一般資料

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料用M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者疼痛控制情況 經(jīng)過癌痛個(gè)體化多學(xué)科治療1周后，試驗(yàn)組33例(82.5%)癌痛患者的中度和重度疼痛可降為輕度疼痛，僅有7例(17.5%)仍為中重度疼痛。而對(duì)照組中僅有23例(57.5%)患者在治療1周后疼痛程度降為輕度疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2患者認(rèn)知度情況 試驗(yàn)組患者在疼痛的自我評(píng)估、認(rèn)知、自我管理，以及便秘的預(yù)防，家屬對(duì)疼痛的正常護(hù)理認(rèn)知度方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其中試驗(yàn)組97.5%的患者能按時(shí)服藥，對(duì)照組僅80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，見表3。

2.3患者滿意度情況 試驗(yàn)組患者的護(hù)患溝通、健康教育宣教、問題解決的及時(shí)性、護(hù)理服務(wù)總體的認(rèn)可度均高達(dá)97.5%，而對(duì)照組均不超過85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者疼痛控制情況分析[n(%)]

表3 兩組患者認(rèn)知度的比較[n(%)]

表4 兩組患者滿意度的調(diào)查[n(%)]

3 討 論

藥物治療仍然被認(rèn)為是癌痛治療的主要手段。WHO提出的三階梯癌痛治療方案是已經(jīng)被國際上廣泛認(rèn)可并接受的癌痛藥物治療方法,只要依照該方案的基本原則,90%患者的癌痛都能得到較好的控制。但是在實(shí)際臨床工作中仍有不少癌痛患者得不到規(guī)范的止痛治療。既往研究顯示，有56%的癌癥患者每個(gè)月至少忍受1次中至重度疼痛的煎熬[6]。國內(nèi)也有研究顯示，癌痛患者中有52.9%的患者的疼痛沒有獲得有效的緩解[7]。其中原因主要包括兩個(gè)方面，(1)患者方面：因?yàn)樾栝L期麻醉止痛而導(dǎo)致對(duì)藥物成癮性的擔(dān)憂，以及對(duì)麻醉止痛藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)及應(yīng)用后對(duì)病情觀察影響的顧慮等，患者用藥依從性差而影響治療效果[8]。(2)醫(yī)務(wù)人員方面：我國部分醫(yī)務(wù)人員自身缺乏相關(guān)正確理念和知識(shí)，健康教育不到位導(dǎo)致患者及家屬對(duì)麻醉止痛藥物了解甚少[9]。

本研究顯示，多學(xué)科癌痛個(gè)體化管理模式在癌痛控制、患者認(rèn)知度及患者滿意度方面均較普通癌痛治療有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于進(jìn)行更規(guī)范、更有效的癌痛治療和護(hù)理。本研究CNP小組成員由腫瘤科癌痛醫(yī)師、疼痛護(hù)士及藥劑師、心理治療師、中醫(yī)醫(yī)師組成，組長是護(hù)士長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)等工作，組成專業(yè)教育團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后成為CNP的隊(duì)員。采用“知信行”模式對(duì)患者及家屬進(jìn)行規(guī)范化健康教育，基本模式：信息-知-信-行-增進(jìn)健康意識(shí)，知(知識(shí)、學(xué)習(xí))是基礎(chǔ)，信(信念和態(tài)度)是動(dòng)力，行(行為改變)是目標(biāo)。同時(shí)搭建微信平臺(tái)，護(hù)士向患者發(fā)放CNP聯(lián)系卡，建立“伙伴式”人際關(guān)系，了解患者對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)并針對(duì)問題進(jìn)行解答，教會(huì)患者自我評(píng)估方法并告知重要性，消除其顧慮，指導(dǎo)用藥及對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)。發(fā)放癌痛教育材料，疼痛專科護(hù)士、心理治療師、中醫(yī)醫(yī)師走進(jìn)病房，講解、示范、教會(huì)患者及家屬緩解疼痛的輔助方法，如放松、分散療法、冷熱敷、足底反射區(qū)按摩、穴位貼劑的正確使用等，鼓勵(lì)患者記疼痛自我管理日志，每天定時(shí)記錄疼痛情況和用藥情況，以便醫(yī)患雙方能更好地了解、掌握其疼痛的動(dòng)態(tài)性、治療效果及患者的心理狀態(tài)。每周2次CNP小組聯(lián)合查房，了解疼痛控制情況、心理狀態(tài)及用藥后不良反應(yīng)，小組定期組織質(zhì)量控制會(huì)議。每周2次護(hù)士會(huì)組織患者及家屬參加學(xué)習(xí)，CNP小組成員以PPT形式進(jìn)行授課及答疑，消除他們對(duì)癌痛的誤區(qū)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝癌痛的信心。同時(shí)，每周2次安排腫瘤愛心陪護(hù)活動(dòng)(戰(zhàn)勝癌癥，同病相憐)，該活動(dòng)創(chuàng)造了良好環(huán)境，方便患者間交流，搭建了良性發(fā)展的平臺(tái)。兩組患者出院第1、7天，由護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)電話回訪及家庭隨訪(重度疼痛患者)，并對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制情況及認(rèn)知度的問卷調(diào)查，詢問癌痛干預(yù)效果，關(guān)注患者的情緒狀況，督促、鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者完成自我管理日記并關(guān)注微信公眾平臺(tái)。

目前國內(nèi)的疼痛教育討論的主題仍相對(duì)局限。護(hù)士對(duì)癌痛管理知識(shí)掌握的不夠深入，癌痛患者個(gè)體差異較大，僅靠專科的力量可能是局限化的，癌痛管理需要多學(xué)科的合作，這也預(yù)示了現(xiàn)階段發(fā)展癌痛多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的必要性。

癌痛的有效控制有賴于醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的共同努力及合作，癌痛是心理、社會(huì)、精神、軀體綜合性疼痛，多學(xué)科的力量不容忽視[10]。同時(shí)，癌癥患者的疼痛要達(dá)到滿意的止痛效果需要有正確的自我管理能力的[11]。多學(xué)科癌痛個(gè)體化管理不僅正確地評(píng)估患者病情及疼痛的反應(yīng)及止痛效果，還可教會(huì)患者自我評(píng)估及如何正確書寫自我管理日記，加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通和交流，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，糾正其對(duì)止痛藥物概念的誤解，減輕其顧慮，消除誤區(qū)，提高依從性，同時(shí)也幫助患者建立家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，可滿足患者的需要[12]。本研究將數(shù)字評(píng)定量表這一簡便易懂的評(píng)估工具作為醫(yī)護(hù)患共用量表，方便實(shí)用，同時(shí)也將護(hù)理評(píng)估工作細(xì)則化、路徑化，規(guī)范化。

CNP團(tuán)隊(duì)多學(xué)科協(xié)作模式及健康教育的多方位實(shí)施，配合了腫瘤科醫(yī)生規(guī)范化的癌痛治療方案，可及時(shí)、有效地控制患者的癌痛程度，同時(shí)對(duì)提高患者對(duì)癌痛的認(rèn)知水平、治療滿意度，以及其生存質(zhì)量具有一定的臨床意義。