多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對(duì)老年COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和負(fù)性情緒的影響

齊 飛,肖金玲

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病房，哈爾濱 150000； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，哈爾濱 150000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性的、氣流受限且可以預(yù)防與治療的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)病于老年人[1-2]。COPD護(hù)理是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，護(hù)理措施比較多樣，旨在促使COPD患者長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)[3-4]。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理(MDT)模式是一種以循證醫(yī)學(xué)護(hù)理理念為引導(dǎo)，以多中心隨機(jī)臨床護(hù)理研究為基礎(chǔ)，推出的關(guān)于特定疾病的新的臨床護(hù)理模式[5-6]，但其在COPD的應(yīng)用目前仍鮮見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討MDT對(duì)老年COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力、負(fù)性情緒和生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2017年8月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院診治的老年COPD患者156例作為研究對(duì)象。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合最新修訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意本研究，且簽署知情同意書；年齡大于或等于60歲；分期屬穩(wěn)定期COPD；COPD嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；小學(xué)及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)方式的肺康復(fù)；不愿意配合和完全不能交流；有精神疾病史、乙醇或者藥物濫用史；有免疫功能缺陷性疾病；合并有嚴(yán)重的心、腦、腎及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各78例，兩組患者的病情分級(jí)、BMI、性別、病程、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1治療與護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，包括步行訓(xùn)練、行為管理、藥物治療(糖皮質(zhì)激素、抗生素、支氣管舒張藥)等措施，治療觀察3個(gè)月，兩組護(hù)理觀察時(shí)間為4周。觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予MDT干預(yù)，具體措施如下：(1)成立COPD的MDT小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床呼吸內(nèi)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、康復(fù)師、心理專家等組成MDT小組，小組成員定期進(jìn)行呼吸內(nèi)科疾病相關(guān)知識(shí)院內(nèi)外培訓(xùn)，內(nèi)容包括COPD的治療護(hù)理指南、護(hù)理康復(fù)的培訓(xùn)，使多學(xué)科協(xié)作小組成員知識(shí)不斷更新。本研究在多學(xué)科的合作下，擴(kuò)大COPD健康教育的范圍，做到以“患者為中心”的專科團(tuán)隊(duì)照護(hù)；共享資源，為臨床各科室提供COPD護(hù)理學(xué)術(shù)交流平臺(tái)；做好COPD專科數(shù)據(jù)管理，充分利用多學(xué)科合作的平臺(tái)，提高COPD專科科研、培訓(xùn)、教學(xué)的綜合能力。(2)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估入院COPD患者：醫(yī)護(hù)共同完成對(duì)COPD患者的身心健康、負(fù)性情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、生理健康、心生存

表1 兩組患者基線資料比較

質(zhì)量狀態(tài)的全面評(píng)估，并共同制訂患者護(hù)理、康復(fù)、健康教育方案，患者或者家屬在方案制訂、治療護(hù)理中全程參與，并可在護(hù)理過程中根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整。(3)MDT：醫(yī)護(hù)共同查房，護(hù)理人員準(zhǔn)確并詳細(xì)地記錄醫(yī)生在查房過程中提出的對(duì)患者的護(hù)理重點(diǎn)與要求，嚴(yán)密觀察患者病情變化，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通和協(xié)助。定期開展多學(xué)科病例討論會(huì)，要求護(hù)理小組各成員從各自學(xué)科角度提出患者存在的問題，并積極提出解決措施，形成患者個(gè)體化的治療、護(hù)理方案。(4)多學(xué)科協(xié)作健康教育：以護(hù)士為主導(dǎo)，采用個(gè)體化、群體化相結(jié)合的方式對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育，個(gè)體化健康教育根據(jù)患者不同情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，群體化健康教育針對(duì)患者普遍存在的問題進(jìn)行健康宣教。(5)多學(xué)科協(xié)作出院計(jì)劃：由護(hù)士主導(dǎo)，在評(píng)估患者、家屬出院需求后，護(hù)士與醫(yī)生、康復(fù)師、心理專家充分考慮患者與家屬意愿后共同擬定出院計(jì)劃，評(píng)價(jià)患者的家庭與自護(hù)能力，為患者提供個(gè)性化的出院后健康教育及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制，臨床癥狀基本消失，肺部哮鳴音輕；②顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音明顯減輕；③有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕；④無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化。顯效率=(臨床控制+顯效)/組內(nèi)總例數(shù)×100.0%。(2)靜態(tài)肺功能檢查：采用日本Fukuda-60型綜合肺功能儀測(cè)定1 s用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)值，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。(3)負(fù)性情緒：在治療前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行調(diào)查與評(píng)定。(4)生存質(zhì)量判定：在治療后以圣喬治問卷(SGRQ)對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，分為癥狀分、影響分、活動(dòng)分等3個(gè)功能分，分?jǐn)?shù)越低表示生存質(zhì)量越好。(5)運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)定：采用6 min步行距離測(cè)定(6MWD)在治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者顯效率比較 觀察組的顯效率94.9%，對(duì)照組顯效率79.5%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=6.301，P<0.05)，見表2。

表2 兩組顯效率對(duì)比

2.2兩組患者護(hù)理前后肺功能與運(yùn)動(dòng)耐力變化比較 護(hù)理后觀察組的FEV1/FVC、6MWD明顯高于護(hù)理前(P<0.05)；對(duì)照組FEV1/FVC高于護(hù)理前(P<0.05)；護(hù)理后觀察組FEV1/FVC、6MWD明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評(píng)分比較 護(hù)理后觀察組的SAS評(píng)分與SDS評(píng)分明顯低于護(hù)理前(P<0.05)，且各評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理后觀察組的SGRQ癥狀分、活動(dòng)分、影響分與總分等生存質(zhì)量評(píng)分都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者護(hù)理前后肺功能與運(yùn)動(dòng)耐力變化比較

表4 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評(píng)分比較分)

表5 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

COPD護(hù)理需要建立一個(gè)多學(xué)科健康隊(duì)伍，以為患者提供個(gè)體化的護(hù)理方案，幫助患者降低因喘息和疲勞限制所引起的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，使患者達(dá)到最佳的生活狀態(tài)[7]。當(dāng)前單一的護(hù)理模式不能夠保證COPD患者的需求，也很難促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作是從醫(yī)學(xué)分化到再綜合的過程中演化而來的，其由內(nèi)外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理專家、專科護(hù)士、助理護(hù)士等多學(xué)科人員組成工作團(tuán)隊(duì)[8]。MDT小組對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化健康管理，開展多學(xué)科聯(lián)合查房，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理決策，整合患者及小組意見制訂診療護(hù)理康復(fù)方案，根據(jù)患者病情情況及時(shí)訂正護(hù)理過程中制訂的原有方案，指導(dǎo)和督促患者完成出院后自我管理[9]。

COPD患者主要存在的生理異常在于FEV1/FVC的持續(xù)下降，除了自身的呼吸紊亂，還伴隨有呼吸肌的功能障礙、周圍四肢肌的功能障礙等[10]。運(yùn)動(dòng)受限也是老年COPD患者的特性，不能耐受運(yùn)動(dòng)是由于氣道阻塞、氣體交換障礙、肺充氣過度所致。并且很多患者由于呼吸困難，主觀上不愿意從事運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，形成惡性循環(huán)，造成COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的下降[11]。在傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，護(hù)士側(cè)重于自己的專科護(hù)理，很難規(guī)范地為患者提供全方位、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，而MDT加強(qiáng)了各學(xué)科之間的合作與交叉互動(dòng)，由多科室的專科護(hù)士協(xié)助制訂護(hù)理計(jì)劃與措施，為患者提供全面、全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。MDT模式是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)有癥狀、日常活動(dòng)受限的呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行的多學(xué)科的綜合性干預(yù)措施[12]。在護(hù)理模式的步行訓(xùn)練中，對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度沒有刻意要求，從患者可承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷開始，循序漸進(jìn)，步行時(shí)間可長(zhǎng)可短，也可分段進(jìn)行。相關(guān)研究表明，基于多學(xué)科協(xié)作的動(dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)使得肌肉攝氧能力及利用能力提高，可以快速呼出產(chǎn)生的二氧化碳，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，從而改善肺功能[13-14]。

當(dāng)前，醫(yī)護(hù)合作越來越緊密，多學(xué)科協(xié)作注重成員間是平等的合作關(guān)系， 共同為患者的治療方案提供決策。特別是隨著多學(xué)科概念的普及，我國(guó)COPD多學(xué)科協(xié)作成員逐漸增多，包括內(nèi)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理專家、專科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等，共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑，以時(shí)間框架為橫軸，以患者護(hù)理流程為縱軸，醫(yī)護(hù)按路徑圖進(jìn)行護(hù)理過程[15]。MDT增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，保證了醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，從而有利于改善患者的負(fù)性情緒[16]。并且，MDT認(rèn)為人體本身是一個(gè)有機(jī)整體，其以人為中心，重視自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境對(duì)人體的各種影響，為某一特定患者提供護(hù)理意見，從而可進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量[17-18]。不過本研究沒有從基礎(chǔ)與血液學(xué)方面探討MDT為患者帶來益處的證據(jù)，尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，MDT在老年COPD患者中的應(yīng)用能改善患者的肺功能與運(yùn)動(dòng)耐力，緩解負(fù)性情緒，從而提高患者的治療效果與生存質(zhì)量。