延期支架在高血栓負荷的急性心肌梗死中的應用

馬東明，葉世權，范忠才

(1.川北醫學院附屬三臺醫院心內科，四川綿陽 621100；2.西南醫科大學附屬醫院心內科，四川瀘州 646000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上常見的急危重癥，有很高的病死率和致殘率，盡快實施再灌注治療是成功搶救患者的關鍵，目前全國范圍大力建設的國家胸痛中心的主要目的就是從各個環節為患者開通閉塞血管爭取時間。急診經皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)是再灌注治療中的主要方法[1]，但開通血管并不等于良好的心肌灌注，因為PCI術中無復流/慢血流是導致心肌灌注不能及時有效恢復的重要原因，同時使心力衰竭和死亡風險增加[2]。本研究通過隨機對照臨床試驗，比較僅以恢復心肌灌注為目的的延期支架與傳統介入的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入2014年6月1日至2016年8月30日在川北醫學院附屬三臺醫院住院患者68例，其中男40例，女28例，平均年齡(65.3±9.7)歲。根據冠脈造影篩選合格患者，分為傳統組和延期組，每組各為34例，兩組性別、年齡、發病時間、并發癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心力衰竭)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)因高齡患者并發癥多、病死率高、預后差[3]，參與研究風險極大，故選取年齡段18～85歲；(2)經心電圖和肌鈣蛋白檢查確認為STEMI，且發病時間小于12 h；(3)入選時簽署知情同意書，研究方案和知情同意書均獲得川北醫學院附屬三臺醫院倫理委員會批準；(4)冠脈造影證實STEMI診斷，且為高血栓負荷。冠脈造影顯示下列特征之一：①大于參照血管內徑3倍及以上的長條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有大于5 mm長條形血栓；④閉塞端顯示為齊頭閉塞；⑤梗死相關動脈的參照管腔內徑大于4 mm；⑥閉塞遠端造影劑滯留[4]。排除標準：(1)拒絕接受PCI；(2)已行溶栓治療；(3)碘造影劑過敏；(4)既往有冠脈支架置入史或冠脈旁路移植手術史；(5)患有其他嚴重疾病，預期生存時間小于1年。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者來院后均急診冠脈造影。術前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀80 mg。術中鞘內推注肝素70 U/kg；冠脈內注射替羅非班10 μg/kg；發生無復流/慢血流時注射硝普鈉。術后替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1靜脈推注24 h；低分子肝素鈉5 000 IU，12 h皮下注射1次，共7 d；其他標準化藥物治療。術后雙聯抗血小板治療1年，6～9個月復查冠脈造影。

傳統組：先將BMW導絲通過閉塞病變，如不成功則換用Pilot50導絲。因入選病例均為高血栓負荷，故均使用TERUMO血栓抽吸導管手動抽吸血栓[5]。考慮閉塞遠端可能顯示不清，為防止假腔擴大或擴張邊支，選用2.5 mm×15.0 mm TREK球囊6～10個大氣壓預擴張，如病變較長則分次擴張。在閉塞血管病變處置入Firebird2雷帕霉素洗脫支架，不進行后擴張。

延期組：先將導絲通過閉塞病變，再將2.0 mm×15.0 mm miniTREK球囊通過病變，如果遠端血流為TIMI 3級則結束操作；否則加用TERUMO血栓抽吸導管手動抽吸血栓，如果遠端血流為TIMI 3級則結束操作；否則加用2.0 mm×15 mm miniTREK球囊6～10個大氣壓擴張后結束操作。住院治療7 d后復查冠脈造影，如病變血管狹窄小于70%且遠端血流TIMI 3級則藥物保守治療，否則2.5 mm×15.0 mm TREK球囊預擴張，置入Firebird2雷帕霉素洗脫支架，NC TREK球囊充分后擴張。

表1 兩組患者臨床特征、療效和安全性比較

1.2.2療效及不良事件評價指標 觀察兩組患者的急診PCI術中無復流/慢血流發生率，術畢TIMI血流分級，人均支架置入數量，支架置入率，術后2 h心電圖ST段回落幅度，術后24 h心功能Killip分級，住院期間再發心肌梗死率、病死率，出院時雙平面Simpson法測量左心室射血分數(LVEF)，住院時間，30 d病死率，復查冠脈造影梗死相關動脈(IRA)狹窄程度，1年病死率。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 延期組住院時間較傳統組明顯增加(P<0.01)。兩組患者人均支架置入數量比較差異無統計學意義(P>0.05)，延期組有4例患者未置入支架，低于傳統組；兩組術后2 h心電圖ST段回落幅度、術后24 h心功能Killip分級、術后1周LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組復查冠脈造影IRA狹窄程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；未發現支架內血栓閉塞病例，見表1。

2.2兩組不良事件發生情況比較 延期組急診PCI術中無復流/慢血流發生率明顯低于傳統組(P<0.05)，術畢TIMI血流分級明顯優于傳統組(P<0.05)。住院期間兩組均無再發心肌梗死；住院病死率、30 d病死率及1年病死率兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

無復流/慢血流是STEMI患者急診PCI的常見并發癥，它的出現提示廣泛的微血管阻塞，微血管阻塞的存在使心血管事件和死亡風險明顯增加[6-7]。近年來，有多種措施應用于無復流/慢血流的治療。冠脈內使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，有助于提高靶血管內局部的濃度，從而明顯降低術中無復流的發生率[8]。應用硝普鈉、腺苷等血管活性藥物也可以減輕血栓性病變時無復流的發生[9-10]。國內外的研究表明，冠脈內血栓抽吸導管治療可降低PCI中無復流現象的發生率,改善微血管灌注，更好地保護患者的心臟功能[11-12]。2017年發表的一項納入了TAPAS、TASTE和TOTAL 3項臨床試驗的Meta分析，結果顯示高血栓負荷患者從血栓抽吸中獲益，可降低心血管死亡風險，改善硬終點[13]。雖然2017歐洲[14]及2016中國指南[5]建議，直接PCI時不建議常規血栓抽吸(Ⅲ)，但對于血栓負荷較重、支架內血栓患者仍應選擇血栓抽吸(Ⅱb)。但上述措施的應用仍不能完全避免無復流/慢血流的發生。

急診PCI時無復流、血栓負荷、血管收縮等因素可能導致術者對病變長度及血管直徑的判斷錯誤，同時為了避免加重微血管阻塞，術者不能充分預擴張和高壓后擴張，可能會導致支架貼壁不良，增加支架內血栓和再狹窄的風險。于是有學者開始嘗試延期支架置入的研究，KELBK等[15]研究發現，相較于直接支架置入，48 h延遲支架置入不能縮小梗死面積，降低死亡、心力衰竭發生和重復血運重建，因此并不推薦常規延遲支架置入，但該研究并未對研究對象根據血栓負荷進行亞組分析。

本研究選擇高血栓負荷患者在規范化藥物治療的基礎上，使用延期支架策略，盡快開通閉塞血管，同時盡可能減少對血栓和斑塊的反復擠壓，該方法可明顯降低無復流/慢血流的發生，改善TIMI血流分級，增加遠端微血管灌注。部分患者延期PCI時因斑塊狹窄程度較輕，無需置入支架，可能系不穩定斑塊破裂所致，而無嚴重的固定狹窄。但患者術中TIMI血流分級的改善并未能明顯降低心力衰竭發生率和病死率。由于等待延期手術的原因，延期組的住院時間明顯延長，血管穿刺的次數增加，在等待再次PCI 期間IRA未發生再次閉塞。

綜上所述，本課題組認為延期支架策略應用于高血栓負荷STEMI患者可明顯減少無復流/慢血流的發生率，改善TIMI血流水平，部分患者可避免支架置入。