帕瑞昔布鈉聯合地佐辛超前鎮痛對下肢骨折手術術后鎮痛和應激反應的影響

劉佩佩，高 巍，周小紅，郭寶英，楊 敏，程文娟，葉青山，海克蓉△

(1.西北民族大學醫學院，蘭州 730000；2.寧夏回族自治區人民醫院麻醉科，銀川 750001)

骨折手術后因麻醉失去鎮痛效果而發生的急性疼痛是臨床外科最常見也最需要迫切解決的疼痛[1-2]。而下肢骨折在全身骨折中最為常見，治療下肢骨折最有效的方法是內固定手術，但進行內固定手術需要廣泛剝離組織和骨膜，這些操作會影響下肢局部血液運輸，術后易引起患者中至重度疼痛[3-4]。因此，下肢骨折術后鎮痛方案和藥物的選擇尤為重要。本研究探討聯合應用帕瑞昔布鈉和地佐辛超前鎮痛對下肢骨折患者術后疼痛和應激反應的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2018年5月擇期在寧夏回族自治區人民醫院行下肢骨折手術患者80例。患者用隨機數字表法隨機分為4組(各20例)：空白對照組(A組)、地佐辛組(B組)、帕瑞昔布鈉組(C組)、地佐辛聯合帕瑞昔布鈉組(D組)。各組患者年齡、性別、美國麻醉師協會(ASA)分級各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡18～60歲；性別、民族不限；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：拒絕參加本研究；肝腎損傷；藥物使用禁忌；嚴重創傷、昏迷、失血性休克、語言聽力障礙；麻醉方式改變或術中應用其他鎮痛藥；術后12 h麻醉效果未完全消失；術后不使用鎮痛泵。本研究經過該院倫理委員會批準，患者或家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉前準備 入手術室后開放靜脈通路，靜脈輸入復方氯化鈉注射液500 mL，監測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等。

1.2.2超前鎮痛方法 麻醉前30 min給予相應處理：A組不使用超前鎮痛藥物，B組靜脈注射地佐辛10 mg，C組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，D組靜脈注射地佐辛10 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。

1.2.3麻醉方法 所有患者均采用細針穿刺等比重腰部麻醉，配方為枸櫞酸芬太尼50 μg加0.75%鹽酸布比卡因15 mg。

1.2.4觀察指標 分別記錄入手術室時、給藥后30 min、麻醉后12 h時的視覺模擬評分(VAS評分)。VAS評分標準：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛[5]。

1.2.5檢測指標及方法 分別于入手術室時、麻醉后12 h抽取靜脈血3 mL，4 ℃離心15 min(3 000 r/min)，取血清保存于-80 ℃冰箱待以后批量檢測，采用人腎上腺素ELISA試劑盒(銀川美信生物，批號E20170901A)及人去甲腎上腺素ELISA試劑盒(銀川美信生物，批號E20170901A)通過ELISA法測定患者血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平。

2 結 果

2.1各組患者VAS評分比較 入手術室時各組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉后12 h 4組比較差異有統計學意義(P<0.05)。給藥后30 min，與A組比較，B、D組VAS評分明顯降低(P<0.05)，B、D兩組差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后12 h，與A組比較，B、C、D組VAS評分明顯降低(P<0.05)，B、C兩組差異無統計學意義(P>0.05)；與B、C組比較，D組VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者不同時間點VAS評分分)

a：P<0.05，與A組比較;b:P<0.05,與D組比較

2.2各組患者血清腎上腺素水平比較 入手術室時4組血清腎上腺素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉后12 h，B、C、D組血清腎上腺素水平與A組比較差異有統計學意義(P<0.05)，B、C、D 3組血清腎上腺素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組不同時間點血漿腎上腺素水平

a：P<0.05，與A組比較

2.3各組患者血清去甲腎上腺素水平比較 入手術室時4組血清去甲腎上腺素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉后12 h，B、C、D組血清去甲腎上腺素水平與A組比較明顯降低(P<0.05)；C、D兩組差異無統計學意義(P>0.05)，與C、D組比較，B組血清去甲腎上腺素水平明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 各組不同時間點血漿去甲腎上腺素

續表3 各組不同時間點血漿去甲腎上腺素水平

a：P<0.05，與A組比較;b:P<0.05,與B組比較

3 討 論

骨折內固定手術是治療骨折的最有效方法，如何減輕患者術后疼痛，使其快速康復非常重要。多模式鎮痛是患者快速康復重要的鎮痛方式，超前鎮痛是多模式鎮痛的基礎。超前鎮痛是指應用非甾體類、阿片類等鎮痛藥物在疼痛刺激之前，阻斷刺激的傳入和中樞神經系統接受外周損傷沖動的傳遞，使中樞敏感化降低，達到減輕患者術后疼痛及減少鎮痛藥物使用劑量的目的。本研究在下肢骨科手術中聯合應用帕瑞昔布鈉和地佐辛超前鎮痛就是加速康復的具體體現，通過減少圍術期的疼痛和應激，使患者無痛或者感到輕微疼痛，愉快而又平穩地度過術后恢復這段時間。骨科手術對患者組織形成傷害，會引發傷害性感受器的激活和敏感效應，使患者產生疼痛反應。手術傷害性刺激引發機體產生炎性介質，誘導環氧化酶2(COX-2)表達和前列腺素釋放，炎性介質可以直接刺激患者傷害性感受器末梢，經脊髓傳導至大腦皮層，引起患者疼痛和神經源性水腫，同時COX-2表達增多和前列腺素釋放均可引起外周傷害性感受器敏感性增強，降低神經元疼痛閾值，引發患者疼痛感覺過敏。本研究證明術前應用超前鎮痛藥(包括地佐辛、帕瑞昔布鈉、地佐辛聯合帕瑞昔布鈉)均可以降低術后血清兒茶酚胺水平和VAS評分，其中少數患者術后達到了完全無痛的效果，這說明合理的超前鎮痛可以有效抑制患者圍術期應激反應，減輕術后疼痛，達到舒適化醫療的目的。

帕瑞昔布鈉屬于非甾體類抗炎藥，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發揮抗炎鎮痛作用[6]；同時，通過中樞抑制COX-2的表達，使中樞前列腺素合成受到抑制，從而防止疼痛器官敏化。帕瑞昔布鈉具有起效快，作用持久等優點。文獻[7-9]報道表明，單次靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉后，10 min左右即可產生鎮痛作用，鎮痛效應可以維持6～12 h，滿足圍術期鎮痛需求。本研究顯示術前使用帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛均可有效減輕患者術后疼痛，降低手術后12 h血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平，說明術前使用帕瑞昔布鈉可以有效抑制患者術后應激反應。

地佐辛是一種新型的強效阿片類鎮痛藥，為阿片受體混合激動-拮抗劑，可完全激動κ受體，產生強鎮痛作用，其效應與嗎啡相當；同時，部分拮抗μ受體，可降低呼吸抑制和成癮性的發生率[10]。另外，地佐辛還可極弱地激動δ受體，不易產生焦慮和煩躁感[11-13]。本研究應用地佐辛10 mg或地佐辛10 mg聯合帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛均可以降低患者術后VAS評分，有效抑制患者術后血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平。結果顯示，兩種藥物聯合應用VAS評分最低，鎮痛效果最佳，而使用地佐辛術后12 h血漿去甲腎上腺素的水平最低，抑制應激效果最佳。

本研究還有一定的局限性。術后疼痛引起的應激反應主要包括兩個方面：心理反應和生理反應。關于選擇何種因子表達應激反應的強度也存在不同觀點，常見的有兒茶酚胺、抗利尿激素、促腎上腺皮質激素、白細胞介素1、白細胞介素6、腫瘤壞死因子等。本課題組只是間接地通過測定兒茶酚胺的水平來反應應激反應程度，可能對結果有一定影響。