長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者疲勞狀況與虐待傾向的關(guān)系及影響因素研究

陳蔚臣，曾麗娟，陳 瑜，許妹仔，楊文嬌，高源敏，王 晶

(南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510515)

據(jù)國(guó)際阿爾茲海默病協(xié)會(huì)2015年報(bào)告，我國(guó)老年癡呆患者人數(shù)共950萬(wàn)，位居全球第1[1]，預(yù)計(jì)2025年老年癡呆人數(shù)將超過千萬(wàn)，是發(fā)達(dá)國(guó)家癡呆患者的總和[2-3]。老年癡呆患者的照護(hù)問題日趨成為全球最具挑戰(zhàn)性的社會(huì)健康問題。老年癡呆長(zhǎng)期護(hù)理是指長(zhǎng)期對(duì)老年癡呆患者提供包含醫(yī)療、保健、生活、個(gè)人與社會(huì)支持的照護(hù)，照顧的提供者包括在機(jī)構(gòu)中的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和社會(huì)工作人員等正式照顧者和家屬、朋友、志愿者等非正式照顧者[4-5]。癡呆發(fā)生后，患者的認(rèn)知功能、日常生活能力、工作能力、交往能力逐漸減退，對(duì)照顧者的依賴性逐漸增加，并為其帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)[6-7]。長(zhǎng)期繁重的護(hù)理工作給照顧者帶來不同程度的心理壓力，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致潛在的倦怠感[8-9]。疲勞是照顧者自身感知的一種強(qiáng)烈而持久的倦怠感，是照顧他人時(shí)的伴隨癥狀，長(zhǎng)期和缺少有效應(yīng)對(duì)的疲勞會(huì)導(dǎo)致照顧者心力耗竭，壓力和情緒會(huì)轉(zhuǎn)化為虐待釋放，損害照顧者身心健康[10-11]，而照顧者身心健康直接決定患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[12-13]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有關(guān)癡呆家庭照顧者的壓力和負(fù)擔(dān)報(bào)道較多，但有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者的研究鮮見報(bào)道，有關(guān)疲勞狀況與虐待傾向及其影響因素的研究更少見。本研究旨在了解照顧者疲勞狀況與虐待傾向的相關(guān)性，并分析照顧者疲勞狀況的影響因素，為制訂減輕照顧者疲勞、提高照顧機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量的制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用橫斷面調(diào)查法，于2017年9月至2017年11月便利選取廣州市3所長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住的老年癡呆患者照顧者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)照顧對(duì)象為年齡大于或等于60歲，經(jīng)過二級(jí)及以上醫(yī)院確診，患有阿爾茨海默病、血管性癡呆、路易體癡呆中至少1種類型疾病的癡呆老年患者；(2)照顧者為經(jīng)過相關(guān)疾病知識(shí)教育和培訓(xùn)提供有償照料服務(wù)的專業(yè)人員；(3)照顧者持續(xù)照顧該老年人的時(shí)間大于或等于1個(gè)月；(4)照顧者年齡大于或等于18歲；(5)照顧者意識(shí)清晰，語(yǔ)言表達(dá)、溝通能力正常；(6)照顧者知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬、朋友、社工等非雇傭照顧者；保姆等未接受相關(guān)疾病知識(shí)教育和培訓(xùn)的非專業(yè)人員。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括老年癡呆患者的性別、年齡、文化程度、癡呆類型、疾病病程、生活自理能力等；照顧者的性別、文化程度、工作年限、照顧時(shí)間、自評(píng)照顧難度等。(2)疲勞量表(FS-14)：由英國(guó)研究者CHALDER等[14]于1993年研制，用來評(píng)估疲勞癥狀的嚴(yán)重性，篩選疲勞個(gè)體。該量表共有2個(gè)維度共14個(gè)條目，其中第1～8條目為軀體疲勞，第9～14條目為腦力疲勞。條目回答 “是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分，反向計(jì)分條目為第10、13、14條目，疲勞總分為2個(gè)維度得分之和，各因子總分按1/3、2/3為界，分成輕、中、重3個(gè)等級(jí)，得分越高意味著疲勞狀況越嚴(yán)重。中文修訂版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.90[15]，本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79。(3)中文版照顧者虐待老年人評(píng)估量表(CASE)：由加拿大研究者REIS等[16]于1995年依據(jù)中立理論研制，2010年馮瑞新等[17]將其譯成中文版，用于評(píng)估照顧者是否存在虐待老人傾向。量表由8個(gè)封閉性問題和1個(gè)開放性問題組成。問題回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分，所有條目相加即為總分，總分大于或等于3分視為存在虐待傾向，得分越高表明虐待風(fēng)險(xiǎn)越大。1個(gè)開放性題目由照顧者根據(jù)自己的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)填寫。量表的信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.77[16]，本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81。

1.2.2調(diào)查方法 征得長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意后，采用紙質(zhì)版問卷進(jìn)行發(fā)放。調(diào)查過程中調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，取得照顧者的知情同意；對(duì)于閱讀或填寫不便者，調(diào)查員可協(xié)助填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查有無漏填。共回收問卷360份，其中340份有效問卷，有效回收率為94.4%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData軟件進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。人口學(xué)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，不同人口學(xué)特征下的疲勞得分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析(非正態(tài)或方差不齊資料采用非參數(shù)檢驗(yàn))和Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1照顧者及老年癡呆患者的人口學(xué)資料 本次研究共調(diào)查照顧者340名，照顧者平均工作時(shí)間(7.56±6.72)年，照顧時(shí)間(2.61±2.87)年；共調(diào)查老年癡呆照顧者340名，老年癡呆患者平均年齡(81.09±9.30)歲，病程平均為(6.07±7.02)年。照顧者及老年癡呆患者的人口學(xué)資料見表1、2。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者一般資料(n=340)

續(xù)表1 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者一般資料(n=340)

表2 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者一般資料(n=340)

2.2照顧者疲勞情況及虐待傾向情況 照顧者疲勞總分、軀體疲勞、腦力疲勞得分分別為(4.70±2.88)、(2.62±2.12)、(2.08±1.43)分，照顧者疲勞程度分級(jí)情況見表3。照顧者虐待傾向總分為(2.70±2.14)分，存在虐待傾向者181例(53.24%)。

2.3照顧者疲勞狀況的影響因素分析 經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，照顧者疲勞狀況得分不服從正態(tài)分布。進(jìn)一步分析顯示，不同照顧時(shí)間的老年癡呆照顧者，其軀體疲勞得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、工作時(shí)間、自評(píng)照護(hù)難度的老年癡呆照顧者，其軀體疲勞得分、疲勞總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同文化程度、患者不同生活自理能力的老年癡呆照顧者，其軀體疲勞得分、腦力疲勞得分、疲勞總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者疲勞程度

表4 照顧者疲勞狀況的影響因素分析[M(P25～P75)，分]

續(xù)表4 照顧者疲勞狀況的影響因素分析[M(P25～P75)，分]

2.4照顧者疲勞狀況與其虐待傾向的相關(guān)性 經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，照顧者虐待傾向得分不服從正態(tài)分布。經(jīng)過Spearman 相關(guān)分析，照顧者虐待傾向與照顧者疲勞總分、軀體疲勞、腦力疲勞呈正相關(guān)(ρ=0.440、0.479、0.180，P<0.01)。

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)展加劇，老年癡呆人口數(shù)量不斷增加，老年癡呆患者的照顧問題越來越受到關(guān)注。由于老年癡呆疾病的特殊性，患者生活越來越依靠照顧者。老年癡呆患者照顧者作為長(zhǎng)期護(hù)理體系服務(wù)人才的主力軍，其身心健康問題與老年癡呆患者的身心健康相關(guān)，更關(guān)系到服務(wù)質(zhì)量。因此，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者疲勞狀況及影響因素值得重點(diǎn)關(guān)注。本研究中，照顧者整體疲勞、軀體疲勞得分均低于國(guó)內(nèi)正常人群[整體疲勞(5.50±3.09)分，軀體疲勞(3.71±2.29)分]，但腦力疲勞得分分高于國(guó)內(nèi)正常人群(1.79±1.47)分，提示照顧者的整體疲勞狀況和軀體疲勞狀況處于中等偏低水平，腦力疲勞狀況處于中等偏高水平[15]。照顧者以腦力疲勞為主，主要原因?yàn)椋耗壳拔覈?guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)照顧者數(shù)量短缺，流動(dòng)性大，較多長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)接收的護(hù)理員文化程度多以小學(xué)、初中為主，整體年齡偏大，導(dǎo)致其在理解、記憶、分析問題等能力較弱[18]；另外，老年癡呆患者軀體合并疾病多，同時(shí)伴有精神和行為障礙[19]，照顧者生活護(hù)理、安全護(hù)理等工作任務(wù)繁重，顧及其他方面的時(shí)間較少，大部分未接受過癡呆照顧知識(shí)和技能培訓(xùn)而知識(shí)水平有限，缺少專業(yè)的應(yīng)對(duì)技巧[18]，更容易產(chǎn)生腦力疲勞。

本研究中，女性照顧者軀體疲勞、疲勞總體水平高于男性照顧者，與曾燕等[20]調(diào)查結(jié)果一致。長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活不能完全自理的癡呆患者居多，患者長(zhǎng)期臥床，翻身、大小便等生活需求依賴照顧者，且當(dāng)前 “一對(duì)多”的照護(hù)現(xiàn)象普遍，工作強(qiáng)度大。照顧者翻身時(shí)因腰部長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷、頻繁重復(fù)性彎腰及用力姿勢(shì)不當(dāng)容易造成職業(yè)性腰背痛[21]，女性照顧者由于體力受限，往往更容易出現(xiàn)疲勞，尤其是軀體疲勞。因此，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)管理者可采取引進(jìn)輔助器材，鼓勵(lì)照顧者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等措施減輕照顧者體力消耗，同時(shí)改進(jìn)照顧者護(hù)理技巧，提高照顧者身體素質(zhì)，以改善照顧者軀體疲勞狀況。

現(xiàn)階段，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)照顧者隊(duì)伍建設(shè)不完善，年齡、學(xué)歷參差不一，在照顧過程中，常出現(xiàn)對(duì)疾病知識(shí)不了解、理解力低等現(xiàn)象。本研究中，文化程度處于小學(xué)及以下的照顧者疲勞程度最高，其次為初中文化程度的照顧者，高中及以上學(xué)歷的照顧者最低。這可能是因?yàn)檎疹櫿叩奈幕潭仍礁撸瑢?duì)疾病的專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能的理解和掌握程度可能越高，應(yīng)對(duì)照顧過程中產(chǎn)生的困難往往能夠采用較正確的處理方法[22]。因此，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)管理者對(duì)文化程度較低的照顧者可通過觀看影片、角色扮演等便于理解的形式進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容上應(yīng)多選擇生活護(hù)理方面的基礎(chǔ)知識(shí)，以此改善此類人群的壓力及疲勞感。此外，目前我國(guó)照顧者文化程度較低與照顧需求不匹配現(xiàn)象使得照顧難度加大。本研究中，自評(píng)照護(hù)難度越大，疲勞程度越高。老年癡呆患者缺乏認(rèn)知功能并伴有精神行為問題[23]，無疑是對(duì)照顧者的照護(hù)任務(wù)帶來巨大挑戰(zhàn)。照顧者不但需要耗費(fèi)時(shí)間去滿足患者的日常生活需求，還需要克服患者的打人、罵人等激越行為問題。在此情境下，照顧者往往面臨著巨大的心理壓力和工作負(fù)荷，容易產(chǎn)生疲勞感。

長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)照顧者主要工作內(nèi)容為飲食照料、安全保護(hù)、清潔衛(wèi)生、睡眠照料及排泄照料等生活照料工作[24]。老年癡呆患者隨著疾病進(jìn)展，認(rèn)知功能逐漸受損并伴有精神行為和癥狀，生活自理能力逐漸下降，生活照料的項(xiàng)目和內(nèi)容增多。本研究中，老年癡呆患者生活自理能力越低，照顧者疲勞程度越高，與既往研究結(jié)果一致[20，25]。老年癡呆患者生活自理能力的下降使得照顧者工作量加大，照顧者照顧負(fù)荷、壓力加重，其疲勞狀況越嚴(yán)重[26]。有研究顯示，照顧者康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行力普遍偏低[24]，可能導(dǎo)致老年癡呆患者生活自理能力改善效果不佳，如此形成惡性循環(huán)，容易造成照顧者疲勞越來越嚴(yán)重。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，照顧者工作及照顧時(shí)間越長(zhǎng)，照顧者疲勞程度越高，與楊芷等[25]研究結(jié)果一致。工作時(shí)間較長(zhǎng)的照顧者在生活照料、疾病護(hù)理、心理護(hù)理等方面知識(shí)儲(chǔ)備優(yōu)于工作時(shí)間較短者[27]。照顧患者初期，照顧者知識(shí)及技巧積累較少，加上工作瑣碎、工作內(nèi)容多，易產(chǎn)生照顧角色適應(yīng)不良，疲勞感較嚴(yán)重。因此，機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)開展分階段的知識(shí)技能培訓(xùn)，針對(duì)工作時(shí)間較短的照顧者進(jìn)行老年癡呆基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)，對(duì)工作時(shí)間較長(zhǎng)的照顧者進(jìn)行老年癡呆康復(fù)訓(xùn)練等技能指導(dǎo)，并進(jìn)行分階段的心理疏導(dǎo)，以促進(jìn)其身心健康，緩解疲勞。

虐待傾向是指老年癡呆照顧者意欲作為或不作為的方式致使老年癡呆患者受到傷害或處境困難或未滿足其基本需要[28]。照顧者文化程度、照顧負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持、價(jià)值感，患者自身精神行為癥狀、自理能力等均是老年癡呆照顧者虐待傾向的影響因素[29-30]。本研究中，照顧者疲勞水平越高，照顧者的虐待傾向越大。情境理論認(rèn)為照顧者的壓力和負(fù)擔(dān)會(huì)產(chǎn)生虐待，當(dāng)照顧者的負(fù)擔(dān)過度，不能應(yīng)對(duì)照護(hù)需求時(shí)，可能導(dǎo)致虐待的發(fā)生[31]。老年癡呆患者大多生活不能自理且存在認(rèn)知障礙和精神行為癥狀，照顧者不僅照顧患者日常生活，還需24 h陪伴密切關(guān)注患者人身安全。照顧過程中，照顧者往往希望患者能夠配合，但癡呆患者受精神行為問題影響，會(huì)產(chǎn)生抵抗行為或不滿情緒，嚴(yán)重時(shí)可與照顧者產(chǎn)生爭(zhēng)吵等矛盾。照顧者陪伴著癡呆患者病情不斷惡化，期間價(jià)值感獲得較少。在此情景下，照顧者軀體和腦力長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，若得不到及時(shí)的控制和調(diào)節(jié)，可能觸發(fā)多種心理應(yīng)激反應(yīng)和不良情緒，容易導(dǎo)致虐待現(xiàn)象發(fā)生[32-33]。

綜上所述，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆照顧者的疲勞狀況越嚴(yán)重，其虐待傾向越突出，且與不同人口學(xué)特征相關(guān)。因此本研究建議：(1)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)加強(qiáng)照顧者隊(duì)伍建設(shè)，通過講座等形式的知識(shí)培訓(xùn)提高照顧者專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。(2)應(yīng)合理安排照顧者工作時(shí)間，密切觀察照顧者身體狀況及心理變化，針對(duì)出現(xiàn)軀體不適者進(jìn)行彈性排班，對(duì)存在嚴(yán)重負(fù)面情緒者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以避免疲勞誘發(fā)虐待的發(fā)生。(3)應(yīng)建立老年癡呆患者虐待3級(jí)預(yù)防機(jī)制，開展虐待老人知識(shí)科普活動(dòng)，提高照顧者對(duì)虐待老人的認(rèn)知，針對(duì)虐待事件的發(fā)生共同探討分析原因并及時(shí)糾正。上述措施可利于減輕照顧者的負(fù)擔(dān)與疲勞狀況，進(jìn)而降低長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)虐待傾向的發(fā)生，提高長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者照顧者照護(hù)質(zhì)量。但本研究尚存不足之處，僅通過問卷調(diào)查法對(duì)老年癡呆照顧者疲勞狀況的原因進(jìn)行探討，因此下一步擬開展質(zhì)性研究進(jìn)一步挖掘深層次原因。