間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的Meta分析

李 靜，鄭 雪，向 輝，陳衛(wèi)剛

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000；2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆石河子 832000)

肝硬化是由持續(xù)性的慢性肝損傷引起的不可逆轉(zhuǎn)的纖維瘢痕形成和肝細(xì)胞再生。不同的病因引起不同類型的肝硬化，包括病毒性肝炎肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、豆?fàn)詈诵愿斡不⒆陨砻庖咝愿斡不仁喾N。肝硬化是世界上第十四大常見死亡原因，其發(fā)病率和病死率在發(fā)達(dá)國家也是不斷上升的[1-2]。肝硬化的代償期由于臨床表現(xiàn)不明顯，患者通常被發(fā)現(xiàn)時已到肝硬化的失代償期，此時，一般只能采取保守治療，且效果不突出。肝臟移植是失代償期肝硬化行之有效的治療方法，但供體來源受限、免疫排斥等問題影響了其在此領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[3]。間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)是能夠分化成各種細(xì)胞的體干細(xì)胞，因可自我復(fù)制、多向分化、高度增殖、取材方便等優(yōu)勢而成為替代肝臟移植治療肝硬化的有效方法[4]；但也有研究提出MSCs在改善肝功能、提高存活率方面并不明顯[5]。本研究旨在對以前的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行循證分析，以評估MSCs移植治療失代償期肝硬化的療效。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 以“stem cell”“mesenchymal stromal cell”“mesenchymal stem cell”“fibrosis”“cirrhosis”“l(fā)iver fibrosis”“hepatic fibrosis”“間充質(zhì)干細(xì)胞”“肝纖維化”“肝硬化”為檢索詞，搜索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普咨詢中文期刊服務(wù)平臺、Cochrane Library、PubMed和EMBASE等數(shù)據(jù)庫關(guān)于MSCs治療失代償性肝硬化的文獻(xiàn)，不限制語種。研究方法設(shè)定為RCT，同時手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)RCT文獻(xiàn)；(2)患者18～75歲；(3)患者為失代償期肝硬化(有失代償?shù)呐R床表現(xiàn)如腹水，黃疸等；有血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝炎血清學(xué)、腹部超聲等影像學(xué)檢查)，符合2016年修訂的《16歲以上失代償期肝硬化的防治》指南中的失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(4)干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者采用常規(guī)護(hù)肝治療和自體間充質(zhì)干細(xì)胞移植，對照組患者給予常規(guī)護(hù)肝治療；(5)患者不接受肝移植；(6)患者知情同意；(7)研究符合倫理要求。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者患有肝腫瘤或任何其他惡性腫瘤；(2)孕婦和哺乳期婦女；(3)患者門靜脈或肝靜脈血栓形成；(4)患者近期有和(或)復(fù)發(fā)的上消化道出血或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)；(5)患者入選前3個月使用乙醇或肝毒性藥；(6)患者有活動性傳染病，人類免疫缺陷病毒感染；(7)無法給予知情同意證明；(8)患者合并心、腦、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身性疾病或精神疾病等其他因素引起的肝病；(9)個案報(bào)道、綜述、會議摘要、評議、講座或數(shù)據(jù)不齊的文獻(xiàn)。

1.3結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：(1)終末期肝臟疾病(MELD)評分；(2)血清總膽紅素(TBil)；(3)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。次要結(jié)局指標(biāo)：(1)血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)；(2)血清清蛋白(ALB)；(3)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；(4)Child評分。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配方法是否隱藏；(3)研究者和受試者是否采用盲法；(4)是否采用盲法評估結(jié)果；(5)數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；(6)是否選擇性報(bào)道研究結(jié)果；(7)其他偏倚來源。

1.5數(shù)據(jù)采集 所有數(shù)據(jù)均由兩名研究者獨(dú)立完成，遇有分歧時，由第3位研究者閱讀全文后，通過討論、分析作出決定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件來提取、匯總數(shù)據(jù)，使用Meta-analyst來分析數(shù)據(jù)。連續(xù)型變量用均數(shù)差(MD)及其95%CI來描述。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2來檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若存在異質(zhì)性(I2>50%、P<0.05)，則分析其來源并選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，否則選擇固定效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價(jià) 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)148篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后共113篇。其中有48篇動物實(shí)驗(yàn)，內(nèi)容不符合28篇，會議摘要1篇，綜述9篇，未隨機(jī)16篇，無對照1篇，結(jié)局指標(biāo)不符合1篇，最終根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出9篇文獻(xiàn)納入研究，排除1篇未檢索出全文的，最終共納入8篇RCT文獻(xiàn)[4,7-13](圖1)，包括394例失代償期肝硬化患者，其中試驗(yàn)組219例，對照組175例，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。所有研究均有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，基線具有可比性，但組間基線特征描述不夠詳細(xì)。8項(xiàng)研究[4,7-13]均提及隨機(jī)字樣，其中6項(xiàng)研究[4,7-8，10-11,13]描述了隨機(jī)方法，2項(xiàng)研究[9,12]隨機(jī)方法不清楚，僅有3項(xiàng)研究[7,11，13]提及分配隱藏，1項(xiàng)研究[13]應(yīng)用了雙盲，1項(xiàng)[7]單盲，其余研究未提及盲法，存在一定的選擇性偏移。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)量大于10篇時可行Meta回歸分析，本研究不符合。選擇性報(bào)道研究結(jié)果和其他偏倚來源均不清楚。綜合考量上述因素，筆者認(rèn)為納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高。納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評估如圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評估

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1MELD評分 共3篇[7-8,13]和3篇[4,11,13]文獻(xiàn)分別對治療3個月和6個月后的MELD評分進(jìn)行評估，見圖3。兩組試驗(yàn)均無異質(zhì)性(P=0.37，I2=0%；P=0.13，I2=52%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組移植3個月后MELD評分(MD=-1.22，95%CI：-2.36～-0.08，P=0.040 0)，移植6個月后MELD評分(MD=-1.38，95%CI：-2.19～-0.57，P=0.000 8)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

2.2.2TBil水平 共2篇[12-13]和3篇[4,12-13]文獻(xiàn)分別對治療3個月和6個月后的TBil水平進(jìn)行評估，見圖4。兩組試驗(yàn)均有異質(zhì)性(P=0.13，I2=57%；P=0.08，I2=61%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組移植3個月后TBil(MD=-0.48，95%CI：-2.16～1.20，P=0.57)、移植6個月后TBil(MD=-0.78，95%CI：-1.66～0.10，P=0.08)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖3 間充質(zhì)干細(xì)胞移植干預(yù)組與對照組MELD評分的Meta分析森林圖

圖4 間充質(zhì)干細(xì)胞移植干預(yù)組與對照組TBil水平的Meta分析森林圖

2.2.3ALT水平 共4篇[7,10,12-13]和2篇[12-13]文獻(xiàn)分別對治療3個月和個6月后的ALT水平進(jìn)行評估。治療3個月后無異質(zhì)性(P=0.530，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-19.13，95%CI：-25.59～-9.27，P<0.01)；治療6個月后存在較高異質(zhì)性(P=0.001，I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=6.75，95%CI：-27.24～40.74，P=0.70)。

2.2.4ALB水平 共4篇[7,9,12-13]、4篇[4,9,12-13]文獻(xiàn)分別對治療3個月、6個月后的ALB水平進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組試驗(yàn)均存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=87%；P<0.01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.08，95%CI：-0.28～0.44，P=0.67；MD=0.31，95%CI：-0.16～0.79，P=0.19)。對3個月的ALB水平行亞組分析后顯示異質(zhì)性消失(P=0.29，I2=10%；P=0.98，I2=0%)，與對照組相比，ALB水平明顯改善，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.43，95%CI：0.32～0.54，P<0.01；MD=-0.50，95%CI：-0.88～-0.12，P=0.01)。

2.2.5INR 排除異質(zhì)性較高的SALAMA等[9]研究后，納入共2篇[7,13]和2篇[4,13]文獻(xiàn)分別對治療3個月、6個月后的INR進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組試驗(yàn)均無明顯異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%；P=0.27，I2=19%)，故均采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.12，95%CI：-0.15～0.38，P=0.40；MD=-0.00，95%CI：-0.16～0.15，P=0.13)。

3 討 論

本研究對2017年11月前發(fā)表的8篇RCT研究進(jìn)行Meta分析，試驗(yàn)包含394例肝硬化患者。與對照組相比，MSCs短期移植治療(3個月)對肝功能(ALT、AST水平)、患者的存活率(MELD評分)方面有明顯的改善；長期移植治療(6個月)可降低患者的存活率,但對改善肝功能方面沒有短期治療效果明顯；而ALB水平無論短期治療還是長期治療均無明顯改變。SHARMA等[14]的研究指出,與對照組相比，研究組平均血清ALB在1個月時明顯增加，而在3個月時，ALB未見明顯的改善，結(jié)果與本研究相符。但本研究中ALB水平存在明顯異質(zhì)性，對3個月的ALB水平進(jìn)行亞組分析后顯示異質(zhì)性消失，排除6個月時MOHAMADNEJAD等[13]的多原因引起的失代償期肝硬化研究和SUK等[4]的酒精性肝硬化研究后異質(zhì)性消失(I2=53%,P=0.14)，ALB水平兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這可能與引起肝硬化的病因,輸注間充質(zhì)干細(xì)胞的類型、數(shù)量等有關(guān)。

MSCs對失代償期肝硬化患者是有益的，其機(jī)制除了可抑制肝星狀細(xì)胞的活化、增殖，并促進(jìn)其凋亡[15-16]，促進(jìn)肝細(xì)胞的增殖，還可分化成肝樣細(xì)胞[17-18]或與駐留細(xì)胞融合[19]。此外，MSCs還可通過免疫調(diào)節(jié)和炎癥抑制的作用，抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖，促進(jìn)抑制性細(xì)胞因子分泌，減少炎癥性細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而減輕肝臟炎性反應(yīng)和肝細(xì)胞的破壞[20-21]。近些年，有研究報(bào)道MSCs修復(fù)組織損傷的機(jī)制與旁分泌肝細(xì)胞生長因子(HGF)、Ⅰ樣胰島素生長因子(IGF-Ⅰ)、IL-10等作用有關(guān)，而與轉(zhuǎn)分化無關(guān)[22-24]。

當(dāng)前，隨著外泌體的提出，越來越多的學(xué)者認(rèn)為MSCs改善肝纖維化與外泌體有關(guān)[25-26]。2008年SCHOREY等[27]就表示外泌體為MSCs與HSC細(xì)胞間傳遞通訊的載體。LI等[28]曾表示來源于人臍帶MSCs的外泌體通過抑制肝細(xì)胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變，明顯恢復(fù)血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性，并通過降低Ⅰ/Ⅲ型膠原、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)及白細(xì)胞抑制因子(Smad)2的磷酸化,使TGF-β1/Smad信號通路失活,從而改善肝纖維化。

綜上，對于失代償期肝硬化患者來說，MSCs移植治療的療效可能稍優(yōu)于常規(guī)治療。但本研究存在一定的缺陷，如未研究MSCs的最佳治療類型、時機(jī)，最佳的移植數(shù)量、方式等。同時，本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有部分合并的效應(yīng)變量存在異質(zhì)性(P<0.05、I2>50%)，對異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)部分異質(zhì)性改變，這可能與本領(lǐng)域RCT研究數(shù)量不多，隨訪時間、病情嚴(yán)重程度、患者的年齡和性別比例不同等有關(guān)。此外，此次Meta分析納入的文獻(xiàn)包括CD34+、CD133+BMSCs干細(xì)胞，雖然這兩種細(xì)胞有較強(qiáng)的干細(xì)胞特性，且有研究已表明這兩類細(xì)胞的治療與MSCs治療無異[12,29]，但這些變量是否會影響研究結(jié)果還需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。