中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

陳玉狀，原嘉民，徐福平，孫 晨，楊志敏△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣州 510120)

失眠癥是指睡眠的始發(fā)和維持發(fā)生障礙致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體正常需要的一種狀況[1]。長(zhǎng)期失眠不僅影響日間效率、社會(huì)功能，引發(fā)焦慮和抑郁情緒，還可能降低認(rèn)知功能、免疫功能，誘發(fā)或加重心腦血管疾病[2]。調(diào)查顯示，29.9%～40.2%的人出現(xiàn)或曾出現(xiàn)過失眠癥狀，其中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者達(dá)6.6%～13.4%[2-3]。目前臨床中應(yīng)用的苯二氮卓類及抗抑郁藥因不良反應(yīng)明顯，成癮性及耐藥性問題為患者所忌憚。中藥穴位貼敷是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一，結(jié)合了中藥和針灸的雙重優(yōu)勢(shì)，于體表有關(guān)腧穴給藥，無痛無創(chuàng)，取效便捷，具有藥物治療和穴位刺激的雙重作用，為臨床廣泛應(yīng)用。目前相關(guān)研究雖多，但試驗(yàn)方法和研究質(zhì)量參差不齊。本研究旨在應(yīng)用Meta分析的方法評(píng)價(jià)中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠的有效性，以期為這一中醫(yī)藥特色療法的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 運(yùn)用中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否使用盲法，文種限定為中文和英文。

1.1.2研究對(duì)象 原發(fā)性失眠患者，排除由于睡眠、精神障礙及嚴(yán)重軀體疾病、乙醇或藥物等其他醫(yī)學(xué)問題引起的失眠。年齡、性別、種族、來源、證候及疾病嚴(yán)重程度不限。

1.1.3干預(yù)措施 中藥穴位貼敷的治療與其他非中藥穴位貼敷方案對(duì)比：試驗(yàn)組采用中藥穴位貼敷或中藥穴位貼敷聯(lián)合其他療法，對(duì)照組采用除中藥穴位貼敷以外的其他療法，即包含中藥穴位貼敷對(duì)比其他療法，中藥穴位貼敷聯(lián)合其他療法對(duì)比其他療法兩種對(duì)照方式。對(duì)穴位貼敷所使用的中藥及取穴不加以區(qū)別，耳穴除外。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 臨床療效、總有效率、治愈率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分、不良反應(yīng)等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 非臨床試驗(yàn)研究(綜述、臨床經(jīng)驗(yàn)、理論研究、個(gè)案分析及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等)；非RCT試驗(yàn)、無對(duì)照試驗(yàn)或歷史性對(duì)照試驗(yàn)；一稿多投或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；質(zhì)量差、報(bào)道信息太少或數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；同一團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)雷同文獻(xiàn)(納入雷同文獻(xiàn)中方法學(xué)質(zhì)量較高者)。

1.3檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang)和維普咨詢中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)等，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年10月。檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，經(jīng)過反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手動(dòng)檢索，必要時(shí)從參考文獻(xiàn)溯源檢索。英文檢索詞：sleep disorder(OR sleeplessness OR insomnia OR sleep initiation and maintenance disorders) (in full text)，acupoint application(OR acupoint paste OR acupoint sticking therapy)(in full text)，Random。中文檢索詞：睡眠障礙/失眠/不寐/入睡困難/睡眠不足，穴位貼敷/穴位敷貼/中藥貼敷/中藥敷貼/穴位貼藥/穴位敷藥，隨機(jī)。

1.4文獻(xiàn)篩選 對(duì)所有獲得文獻(xiàn)進(jìn)行論文題目查重，根據(jù)預(yù)先制訂的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，通過閱讀文題和摘要排除明顯與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)逐一瀏覽全文，復(fù)核納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)是否納入。以上步驟均由2名評(píng)價(jià)人獨(dú)立進(jìn)行并交換意見，確認(rèn)結(jié)果，如遇分歧，通過討論或請(qǐng)求第三方解決。

1.5資料提取 2名評(píng)價(jià)人采用自制資料提取表對(duì)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)合格的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取和收集，提取的資料內(nèi)容包括：基本信息、納入研究合格性的數(shù)據(jù)、研究特征(方法、對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等)及方法學(xué)部分等。2名評(píng)價(jià)人嚴(yán)格獨(dú)立交叉進(jìn)行，提前進(jìn)行培訓(xùn)，如遇分歧，通過討論或請(qǐng)求第三方解決。如研究報(bào)道的資料不全，需進(jìn)一步通過電話或郵件聯(lián)系原作者獲取具體資料。

1.6納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下7個(gè)方面： 隨機(jī)分配方法，分配方案隱藏，對(duì)治療方案實(shí)施者和研究對(duì)象采用盲法，對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)道結(jié)果，其他偏倚來源。各個(gè)維度評(píng)價(jià)結(jié)果用“l(fā)ow risk”表示低度偏倚，“high risk”表示高度偏倚，“unclear risk”表示缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名評(píng)價(jià)人獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧，通過討論或請(qǐng)求第三方解決。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析各結(jié)局指標(biāo)。對(duì)納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行分析，采用 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。檢驗(yàn)水平α=0.1；當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時(shí)，表明各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較低，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P<0.10，I2>50%時(shí)，表明各研究間異質(zhì)性較高，可進(jìn)行亞組分析，并分析其異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，可謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并數(shù)據(jù)類型若為二分類變量，效應(yīng)值采用OR及其95%CI，若為連續(xù)性變量，效應(yīng)值則采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。使用漏斗圖來評(píng)價(jià)主要結(jié)局指標(biāo)(臨床有效率)的發(fā)表偏倚，使用敏感性分析來評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)639篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)338篇，閱讀文題與摘要排除重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)149篇，瀏覽全文排除文獻(xiàn)139篇，最終納入13篇文獻(xiàn)[4-16]。其中1篇文獻(xiàn)[11]設(shè)置2個(gè)對(duì)照組，按照2個(gè)RCT試驗(yàn)數(shù)據(jù)處理，計(jì)為14個(gè)RCT，共納入1 277例患者，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2納入研究的基本特征 納入13篇文獻(xiàn)中，其中1篇文獻(xiàn)[11]分為3組，分別是穴位貼敷組25例，針刺組25例，夜交藤免煎顆粒組25例，結(jié)合專家意見按照2個(gè)RCT進(jìn)行處理，因此，實(shí)際共納入患者1 277例，其中試驗(yàn)組642例，對(duì)照組635例，均未成年慢性失眠患者。其中1篇文獻(xiàn)[7]男女?dāng)?shù)量未說明。除1項(xiàng)研究[14]僅列出基線數(shù)據(jù)外，其他13項(xiàng)研究中均檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別、病程基線齊同。干預(yù)措施方面，9項(xiàng)研究[4，5,7,9,11，13-16]試驗(yàn)組僅采用穴位貼敷療法，4項(xiàng)研究[6，8，10，12]為穴位貼敷聯(lián)合其他療法研究。3項(xiàng)研究[5，13，15]報(bào)道了治療后的隨訪時(shí)間及復(fù)發(fā)情況。納入研究基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總覽

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(1)隨機(jī)分配方法：所有納入文獻(xiàn)均為RCT，5項(xiàng)研究[8，10，13-14，16]只提及隨機(jī)，未說明具體方法，7項(xiàng)研究(6篇文獻(xiàn))[5-6，9，11-12，15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2項(xiàng)研究[4，7]按照就診順序隨機(jī)。(2)分配方案隱藏：僅4項(xiàng)研究(3篇文獻(xiàn))[11-12，15]采用不透明信封法進(jìn)行分配隱藏，其余研究未說明。(3)對(duì)治療方案實(shí)施者和研究對(duì)象采用盲法：僅1項(xiàng)研究[15]實(shí)施雙盲法，3項(xiàng)研究[5,9,12]實(shí)施單盲法。(4)對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法：僅3項(xiàng)研究[11,15]采用結(jié)局盲法。(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：5項(xiàng)研究[5，7，9，12，15]研究出現(xiàn)數(shù)據(jù)脫落，均未做意向性分析。(6)選擇性報(bào)道結(jié)果：14項(xiàng)研究(13篇文獻(xiàn))[4-16]均未提供詳細(xì)信息證明報(bào)道了預(yù)先設(shè)計(jì)的全部測(cè)量指標(biāo)，均不清楚是否有選擇性報(bào)道結(jié)果。(7)其他偏倚來源：1項(xiàng)研究[8]提及試驗(yàn)組所用安神貼來源于藥廠提供，另1項(xiàng)研究[14]只提供基線數(shù)據(jù)未做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，其余研究其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明，見圖2、3。

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分覽

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率及以干預(yù)措施不同為亞組的Meta分析 研究共納入患者1 277例，試驗(yàn)組642例，對(duì)照組635例。異質(zhì)性檢驗(yàn)ChI2=23.77，P=0.03，I2=45%，表明研究間異質(zhì)性不明顯，故可采用固定效應(yīng)模型合并分析：中藥穴位貼敷為主的試驗(yàn)組與對(duì)照組相比能明顯提高臨床有效率[OR=3.33，95%CI(2.40，4.60)，P<0.01]。以干預(yù)措施不同為亞組的Meta分析按對(duì)照組干預(yù)措施不同分為4個(gè)亞組，分別為中藥穴位貼敷與常規(guī)西藥的比較、中藥穴位貼敷與安慰劑貼敷的比較、中藥穴位貼敷與針刺/耳穴組的比較、中藥穴位貼敷與口服中藥方的比較。鑒于各研究間存在臨床異質(zhì)性，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中5項(xiàng)研究[4，10，13-14，16]共計(jì)644例患者報(bào)道了中藥穴位貼敷與常規(guī)西藥治療原發(fā)性失眠的總有效率，結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷治療失眠療效優(yōu)于常規(guī)西藥[OR=3.61，95%CI(2.17，6.02)，P<0.01]；3項(xiàng)研究[5，12，15]共計(jì)188例患者報(bào)道了中藥穴位貼敷與安慰劑貼敷治療失眠的總有效率，結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷治療失眠療效明顯高于安慰劑貼敷[OR=7.32，95%CI(1.87，28.65)，P=0.004]；3項(xiàng)研究[6，9，11]共計(jì)229例患者報(bào)道了中藥穴位貼敷與針刺/耳穴治療失眠的總有效率，結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷治療失眠療效與針刺/耳穴療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.11，95%CI(0.53，2.31)，P=0.780]。3項(xiàng)研究[7-8，11]共計(jì)241例患者報(bào)道了中藥穴位貼敷與口服中藥方治療失眠的總有效率，結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷治療失眠療效高于口服中藥方[OR=4.10，95%CI(1.86，9.02)，P<0.01],見圖4。

表1 納入研究的基本情況

-：無數(shù)據(jù)；T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組；①：臨床有效率；②：PSQI評(píng)分

圖4 兩組以對(duì)照組不同治療方案為比較的Meta分析

2.4.2以干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短為亞組的Meta分析 按干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短分為3個(gè)亞組，分別為干預(yù)時(shí)間小于1個(gè)月、等于1個(gè)月、大于1個(gè)月。其中4項(xiàng)研究(3篇文獻(xiàn))[9，11，16]共計(jì)297例患者報(bào)道了試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)時(shí)間小于1個(gè)月的總有效率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.82，95%CI(0.66，5.03)，P>0.05]；7項(xiàng)研究[4-8，13-14]共計(jì)790例患者報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)時(shí)間等于1個(gè)月的總有效率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.68，95%CI(2.30，5.89),P<0.01]；3項(xiàng)研究[10，12，15]共計(jì)215例患者報(bào)道了試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)時(shí)間大于1個(gè)月的總有效率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組[OR=6.00，95%CI(1.42，25.29)，P<0.05]。

2.4.3PSQI評(píng)分改善情況 10個(gè)RCT(9篇文獻(xiàn))[4-7，9，11-12，14-15]報(bào)道了PSQI評(píng)分改善情況，共納入666例患者，試驗(yàn)組337例，對(duì)照組329例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示ChI2=99.12，P<0.01，I2=91%，表明研究間具有較高的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示中藥穴位貼敷能夠降低PSQI的評(píng)分[OR=-1.77，95%CI(-2.82，-0.71)，P<0.01]，中藥穴位貼敷能夠改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量。

2.4.4發(fā)表偏倚 以臨床有效率為結(jié)局指標(biāo)，14項(xiàng)研究的漏斗圖基本對(duì)稱，說明發(fā)生偏倚的影響程度較小，結(jié)論基本可靠，但漏斗圖基底低，提示存在偏倚可能與納入研究樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量偏低、研究尺度不同導(dǎo)致干預(yù)措施的強(qiáng)度不同有關(guān)，見圖5。

圖5 漏斗圖分析

2.4.5不良反應(yīng) 所有納入研究中僅有3篇[9，12，14]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中1篇[14]報(bào)道西藥組用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)15例(44%)，中藥穴位貼敷組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例(6.25%)，且未發(fā)現(xiàn)皮膚過敏者。1篇[9]報(bào)道試驗(yàn)組和安慰劑組共出現(xiàn)3例皮膚輕度過敏，另1篇[12]報(bào)道治療前后均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1機(jī)制探討 經(jīng)絡(luò)理論是穴位貼敷的理論根基。《靈樞·海論》有言：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的重要通道，是溝通人體上下表里的一個(gè)獨(dú)特的系統(tǒng)。內(nèi)病外治是中醫(yī)治療特色之一，外治法大家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中對(duì)藥物外治機(jī)理進(jìn)行了深刻闡述:“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中藥穴位貼敷是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，于體表有關(guān)腧穴給藥，不僅能有效刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，疏通氣血，從而糾正臟腑、陰陽、氣血的偏盛偏衰，達(dá)到扶正祛邪的目的，同時(shí)可借經(jīng)絡(luò)通道而使藥物由皮毛而入內(nèi)臟，直達(dá)病所而受捷效[17]。目前中藥穴位貼敷廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)[18]、消化系統(tǒng)[19]、內(nèi)分泌系統(tǒng)[20]、心血管系統(tǒng)[21]、神經(jīng)系統(tǒng)[22]、肝膽系統(tǒng)[23]、生殖系統(tǒng)疾病[24]的治療中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，不僅是藥物的生物效應(yīng)功能和藥量的綜合作用，更是經(jīng)絡(luò)穴位對(duì)藥的吸收反應(yīng)和擴(kuò)大藥效的生理擴(kuò)增作用，即藥物透皮吸收和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)人體調(diào)節(jié)的雙重效應(yīng)。其作用機(jī)制主要包括3個(gè)方面：(1)穴位刺激與調(diào)節(jié)作用；(2)藥物吸收后的藥效作用；(3)兩者的綜合疊加作用[25]。

3.2結(jié)果分析 通過Meta分析，兩組總有效率差異的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且從圖5可以發(fā)現(xiàn)漏斗圖對(duì)稱性尚可，說明發(fā)生偏倚的影響程度較小，結(jié)論基本可靠，據(jù)此可認(rèn)為以穴位貼敷療法為主治療失眠的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果說明，PSQI評(píng)分改善情況兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明中藥穴位貼敷治療失眠的PSQI評(píng)分改善情況更佳。但研究間尚存在一定的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施和干預(yù)時(shí)間不同進(jìn)行分析。

3.2.1對(duì)照組干預(yù)措施 以對(duì)照組不同治療方案為比較的亞組分析顯示：(1)試驗(yàn)組臨床有效率與西藥對(duì)照組比較有明顯差異，提示穴位貼敷在臨床有效率方面優(yōu)于對(duì)照西藥。(2)試驗(yàn)組臨床有效率與安慰劑對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穴位貼敷在臨床有效率方面優(yōu)于安慰劑對(duì)照。(3)試驗(yàn)組臨床有效率與針刺/耳穴對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穴位貼敷在臨床有效率方面與針刺/耳穴療效相當(dāng)。(4)試驗(yàn)組臨床有效率與口服中藥對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穴位貼敷在臨床有效率方面優(yōu)于對(duì)照組口服中藥。但考慮本分組過細(xì)導(dǎo)致每組的入組文獻(xiàn)較少，并且針刺/耳穴對(duì)照組納入研究過少，口服中藥方劑不一，并且目前可納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)偏低，該結(jié)論還需進(jìn)一步研究證明。

3.2.2干預(yù)時(shí)間 以干預(yù)時(shí)間為亞組的Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)間小于1個(gè)月時(shí)兩組療效無明顯差異，干預(yù)時(shí)間等于1個(gè)月試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)時(shí)間大于1個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，干預(yù)時(shí)間1個(gè)月以上才會(huì)體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，提示穴位貼敷起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

3.2.3不良反應(yīng) 不良反應(yīng)可獲得數(shù)據(jù)文獻(xiàn)僅有3篇，已獲得數(shù)據(jù)結(jié)果表明穴位貼敷最常見的不良反應(yīng)是接觸性皮膚過敏。相對(duì)于西藥及其他治療方式不良反應(yīng)少，但鑒于其他10篇文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)，尚不能為其提供足夠證據(jù)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3結(jié)果的局限性和不足 Meta分析結(jié)果的可靠性必須基于高質(zhì)量的RCT，但是由于本研究存在一定的不足，如文獻(xiàn)檢索的局限，未納入未發(fā)表的文獻(xiàn)等，均可影響納入研究的質(zhì)量和范圍。本文納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，影響上述結(jié)果的可靠性和真實(shí)性，總結(jié)原因如下：(1)未具體說明隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏；(2)樣本量較少，未進(jìn)行樣本量估算；(3)盲法實(shí)施不嚴(yán)謹(jǐn)；(4)退出及失訪數(shù)據(jù)未進(jìn)行意向性分析等，影響了療效的結(jié)局評(píng)價(jià)，降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的推薦等級(jí)和證據(jù)強(qiáng)度，同時(shí)證候分型比較多，貼敷藥物及取穴不同導(dǎo)致臨床異質(zhì)性較高。此外，鑒于大多數(shù)研究治療時(shí)間偏短，可能造成療效尚未體現(xiàn)，多數(shù)研究只局限于近期療效的觀察，缺乏對(duì)患者的遠(yuǎn)期隨訪，對(duì)中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠的長(zhǎng)期療效和安全性缺乏相關(guān)評(píng)價(jià)。

綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠能明顯提高臨床有效率，但鑒于本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)和報(bào)道質(zhì)量均較低，且樣本量偏小，上述結(jié)論仍需高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)以明確中藥穴位貼敷治療原發(fā)性失眠的確切療效和安全性。