兩種濃度人血清清蛋白制劑應用于慢性阻塞性肺疾病急性期伴低蛋白血癥患者的療效觀察

劉 敏,安志紅,徐小芳△,戴麗麗，朱春黎，康圓超

(上海市第二人民醫院：1.藥劑科；2.ICU科；3.呼吸科，上海 200011)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發病率高，50%的COPD患者可能發生營養不良，合并呼吸衰竭需要機械通氣治療的甚至高達71%[1]，營養狀況是CODP患者預后的重要因素之一，也是患者重要的一項預后指標[2-3]。臨床上，人血清清蛋白制劑通常用于糾正低清蛋白血癥，但因缺乏循證醫學證據仍然存在一些爭論[4]。本研究在COPD急性期伴有低清蛋白血癥患者常規治療的基礎上，分別使用濃度為5%與25%人血清清蛋白制劑補充清蛋白，并觀察人血清清蛋白應用于患者的臨床療效，以及不同濃度人血清清蛋白制劑作用的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月至2017年12月入住本院呼吸科且被診斷為COPD急性期伴血清清蛋白小于35 g/L的患者90例。COPD診斷依據基于《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]。其中，男50例，女40例；年齡59～94歲，平均(82.42±7.98)歲；合并有呼吸衰竭32例，心力衰竭27例，水腫59例，胸水22例，電解質紊亂及酸堿失衡71例。排除患惡性腫瘤、慢性腎衰竭、慢性肝病等引起的低清蛋白血癥患者和住院時間少于2周的患者。將90例患者分為3組，每組各30例。對照組男17例，女13例，平均年齡(82.5±8.04)歲；治療A組男16例，女14例，平均年齡(81.5±8.76)歲；治療B組男17例，女13例，平均年齡(83.2±7.26)歲。3組患者的年齡及性別構成比及入院時血清清蛋白水平、前清蛋白水平及急性生理學和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)分值比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究滿足醫學倫理學要求，獲得醫院倫理委員會批準，所有治療方案均獲得患者或其委托人的知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料采集 入院后3組患者均給予化痰、改善支氣管通氣及常規營養支持等治療。依據診斷和治療標準，結合患者病情、相關檢查結果(胸片或胸部CT)及炎癥指標水平，決定是否使用抗菌藥物及抗菌藥物使用時間。在常規治療的基礎上，治療A組給予5%人血清清蛋白制劑(美國百特公司，每瓶250 mL)靜脈滴注，每周3次，共2周；治療B組給予靜脈滴注的25%人血清清蛋白制劑(奧地利奧克特琺瑪藥劑生產有限公司，每瓶50 mL)，每周3次,連續2周。

1.2.2觀察指標 比較3組間患者的平均住院時間、平均住院費用總額、血清清蛋白水平、前清蛋白水平、APACHEⅡ分值；比較每組患者在治療前后的血清清蛋白水平、前清蛋白水平，APACHEⅡ分值。

2 結 果

2.13組間平均年齡、住院時間和住院費用總額比較 治療B組平均住院時間較對照組和治療A組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05);治療B組平均住院費用總額較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組間平均年齡、住院時間和住院費用總額的比較

a:P<0.05，與對照組比較；b:P<0.05，與治療A組比較

2.23組血清清蛋白、前清蛋白水平及APACHEⅡ分值比較 治療A組血清清蛋白及前清蛋白水平治療前后比較差異有統計學意義，且治療后均高于對照組(P<0.05)；治療B組各指標治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后血清清蛋白及前清蛋白水平高于對照組，APACHEⅡ分值低于對照組和治療A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后血清清蛋白、前清蛋白及APACHEⅡ指標比較

a:P<0.05,與對照組比較；b:P<0.05,與治療前比較；c:P<0.05,與治療A組比較

3 討 論

COPD發病的病因通常是因為吸入有毒顆粒或氣體而導致氣道和肺泡異常，表現特征是持續的呼吸道癥狀和氣流受限，這是一種可以預防和治療的疾病[6]。COPD患者發生的病理生理改變如下：(1)長期缺氧胃腸道淤血，影響到營養物質的消化和吸收；(2)氣道阻力增大,呼吸做功和氧耗增加；(3)機體處于劇烈的應激和高分解代謝狀態，促使蛋白分解旺盛；(4)肺部的炎癥導致炎性介質如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等大量產生，并使蛋白合成減少[7]。COPD老年患者居多，因而普遍存在進食量減少、能量不足，加劇了營養不良的進展[8]，石勱等[9]的研究發現，COPD患者有72.59%存在營養風險，49.75%被診斷為營養不良。營養不良會導致諸多不良后果，臨床表現為血清清蛋白下降、低蛋白血癥，相關研究證明低蛋白血癥與臨床預后相關[10-11]，低蛋白血癥可引起組織細胞和相關酶的合成代謝紊亂，同時導致機體免疫力低下，增加感染機會，尤其二重感染的機會，可能導致呼吸道感染時間延長，加重胸腔和腹腔的積液，進一步損害肺功能[12]，影響COPD預后，導致住院時間延長[13]。有證據表明，改善患者的營養狀況可以改善患者的生存質量[14]。

清蛋白是人體細胞外液中最豐富的蛋白質，是維持內環境穩定和保障器官功能的重要物質成分[15]，更是生長發育、細胞更新、受損組織修復及各類酶、激素和抗體的重要組成原料。糾正低蛋白血癥最直接有效的辦法是輸入外源性清蛋白，它是由健康人血漿分離的血液制品，濃度不同產生的滲透壓也不同，可分為等滲(5%)和高滲(25%)，5%人血清清蛋白擴容時不影響組織間液量；高滲性清蛋白制劑(25%)滲透壓達到正常生理血漿的5倍，擴容的同時可減少組織間積液量。

本研究中發現使用高濃度(25%)人血清清蛋白制劑的治療B組，可有效縮短患者平均住院時間，分析原因可能為：COPD急性期患者因機體缺氧，二氧化碳含量較高，增高了血管內皮細胞通透性，加重了組織間液滲漏，肺功能降低同時可伴有心臟功能的下降，因患者有低清蛋白血癥，多伴有身體不同部位的積液或水腫癥狀，導致機體對輸液量的耐受性明顯下降。治療A組使用5%清蛋白制劑，每瓶有250 mL，較多的液體量加重患者心肺功能的負擔，同時，等滲的膠體滲透壓對解決毛細血管內皮細胞高通透性、組織間隙滲漏作用有限；治療B組使用25%人血清清蛋白制劑，每瓶只有50 mL，對患者液體量影響較小，且滲透壓高，既可提高血清清蛋白水平又可消除組織水腫，減少組織間積液[16]，提高體內物質結合和轉運作用，從而達到更好的治療效果，縮短療程，減少患者的平均住院時間，有效降低患者的平均住院費用總額。

本研究的結果顯示，與治療前相比，治療組治療后血清清蛋白和前清蛋白水平顯著增加，且治療后高于對照組(P<0.05)；B組治療后APACHEⅡ分值低于A組和對照組。血清清蛋白、前清蛋白水平是反映患者營養狀態的兩個重要指標，前者半衰期為17.0～21.0 d，后者僅為1.9 d，是近期肝臟合成清蛋白能力的直觀表現[17]，血清清蛋白和前清蛋白水平也是急、慢性營養不良的兩個觀測指標。本研究中人血清清蛋白制劑的使用可以有效提高患者的血清清蛋白和前清蛋白水平，這與人血清清蛋白制劑能快速彌補患者體內血清清蛋白的不足，以及人血清清蛋白所具有維持血漿滲透壓、血管內皮完整性，抗氧化作用，修復損傷的功效有關，同時患者低清蛋白血癥改善后，肝臟負荷減輕，促進了肝臟合成前清蛋白，最終達到快速糾正患者營養狀態的目的。APACHEⅡ分值可以評估患者病情輕重程度，治療B組治療后APACHEⅡ分值下降最明顯，說明25%濃度人血清清蛋白療效更佳，這與上述分析的結果一致。

本研究中，患者使用人血清清蛋白采用了定量的方法，未能做到個體差異化使用，這可作為后續課題的研究方向。

綜上所述，在COPD急性期伴低清蛋白血癥患者的治療中，使用人血清清蛋白制劑糾正低清蛋白血癥有積極作用，高濃度(25%)的人血清清蛋白制劑更有利于減少患者的平均住院時間和平均住院費用總額，達到減輕社會醫療負擔的目的。