腹腔鏡下微創手術治療特殊部位子宮肌瘤的效果及對卵巢內分泌功能的影響

黃 勇，李彥曦，刁 蓉

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫院婦產科，四川西昌 615000)

子宮肌瘤為女性生殖系統最常見的良性腫瘤之一，調查顯示其在生育期婦女中發病率為20%～50%[1]。開腹切除術是以往臨床治療子宮肌瘤的首選方法，隨著腹腔鏡技術運用的發展，在腹腔鏡下進行子宮肌瘤切除逐漸得到臨床的關注[2]。過去一些特殊部位的子宮肌瘤由于輸尿管、直腸、膀胱、子宮血管等解剖位置復雜，用腹腔鏡術剔除的難度較大[3]，因而臨床治療大部分仍采取開腹手術。近年隨著腹腔鏡整體技術的不斷提高，應用該技術治療特殊部位子宮肌瘤逐漸得到認可[4]。本研究對104例子宮肌瘤患者分別應用開腹子宮肌瘤切除術和腹腔鏡下子宮肌瘤切除術進行治療，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月至2015年12月本院收治的子宮肌瘤患者104例，采取隨機數字表法分為對照組(n=52)和觀察組(n=52)。對照組年齡28～51歲，平均(39.31±6.25)歲；子宮肌瘤直徑6.7～11.4 cm，平均(7.76±0.97)cm；產次1～3次，平均(2.10±0.27)次；峽部肌瘤9例，闊韌帶肌瘤27例，宮頸肌瘤12例，宮角肌瘤4例。觀察組年齡30～50歲，平均(38.95±6.88)歲；子宮肌瘤直徑6.5～10.9 cm，平均(7.68±0.93)cm；產次1～3次，平均(2.00±0.25)次；峽部肌瘤10例，闊韌帶肌瘤28例，宮頸肌瘤11例，宮角肌瘤3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。子宮肌瘤診斷依據患者術前婦科彩超檢查確診，對易誤診為卵巢腫瘤的闊韌帶肌瘤，行CT等影像學查診。納入標準：(1)特殊部位子宮肌瘤患者；(2)患者年齡25～60歲；(3)首診單發肌瘤者；(4)無開腹手術史者；(5)患者知情同意且簽署知情同意書。排除標準：(1)子宮內膜惡性腫瘤者；(2)伴有其他系統嚴重功能障礙者；(3)月經紊亂者；(4)慢性腸道、血液系統疾病及惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)對照組行開腹子宮肌瘤切除術。具體方法：全身麻醉，取仰臥位，常規開腹入腹腔，在肌瘤突出位置切開包膜，剔除肌瘤，用可吸收線閉合瘤腔，最后逐層關閉腹腔。(2)觀察組行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。具體方法：全身麻醉和心電監護，患者取膀胱截石位，下肢外展及上抬，臀部適當探出床沿，從宮頸處置入舉宮器(無性生活者不用舉宮器)，且擺動子宮充分暴露肌瘤。手術具體方法為3孔穿刺法，采取氣腹針穿刺，充入CO2使腹壓為12 mm Hg，在位于臍下緣橫形處切開皮膚，置入10 mm trocar并置鏡，在左右骼前上棘與臍連線的外上象限無血管范圍取兩個穿刺點；明確輸尿管走向、子宮的動脈和肌瘤位置，確定切開瘤體包膜的位置、方向及范圍，在肌瘤及肌瘤與漿膜層間注射垂體后葉素6 U(對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭等心臟病者不用)，同時給予縮宮素20 U 靜脈滴注，應用單極電鉤切開肌瘤包膜直至肌瘤，用齒抓鉗向外牽引瘤體，邊電凝邊離斷，鈍性剝離瘤體表面的結締組織，檢查出血情況并確認殘留情況，將瘤體取出。

1.2.2觀察指標 (1)兩組術中和術后相關指標比較：手術時間、留置尿管時間、術中出血量、術后排氣和排便時間、術后留置引流管時間及住院時間。(2)應用ELISA測定術前和術后3 d兩組患者血清中炎癥因子水平[腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1、IL-6]；應用ELISA試劑盒測定手術前及手術后第1、3、5天血清中疼痛指標水平[心肌細胞P物質(SP)]。(3)應用放射免疫分析法(RIA)測定手術前及手術后第1、2、4個月患者血清中卵巢功能指標水平[雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)]。(4)兩組隨訪結果：對所有患者隨訪2年，術后3、6個月及每年復診1次，復查B超檢查子宮肌瘤殘留，記錄復發患者數，并對有生育要求患者在術后進行妊娠確認。

2 結 果

2.1兩組術中和術后相關指標比較 本研究兩組患者均未發生血管及臨近臟器損傷。觀察組手術時間長于對照組，留置尿管時間、術中出血量、術后排氣和排便時間、術后留置引流管時間及住院時間均明顯少于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組術中和術后相關指標比較

2.2兩組患者血清中炎性因子水平比較 術后3 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-1及IL-6水平均明顯升高(P<0.05)；觀察組術后3 d患者血清中TNF-α、IL-1及IL-6水平明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清中炎性因子水平比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者血清中疼痛指標SP水平比較 術前兩組患者血清中SP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組患者血清中SP水平升高，術后第1、3天與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者術后血清中SP水平均明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清中SP水平比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.4兩組患者手術前后卵巢功能指標水平比較 術前兩組血清中E2、LH、FSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與手術前相比，術后兩組患者血清中E2水平明顯降低，LH、FSH水平明顯增高(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者術后血清中E2水平明顯增高，LH和FSH水平均明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后卵巢功能指標的水平比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.5兩組術后2年隨訪比較 術后2年隨訪，兩組患者術后子宮肌瘤殘留和子宮肌瘤復發比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。對照組13例有生育要求，10例(76.92%)妊娠；觀察組17例有生育要求，15例(88.24%)妊娠，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.11，P=0.74)。

表5 兩組術后2年隨訪比較[n(%)]

3 討 論

子宮肌瘤以30～50 歲的女性為主要發病對象，約占整個發病人群的50%～60%[5]。開腹子宮肌瘤剔除術是以往臨床常用治療方法，雖有手術創傷較大、對腹腔干擾多、術后疼痛較重、恢復較慢等缺點，然而該法不受肌瘤數目、大小及位置的限制，可徹底關閉瘤腔[6]。近年隨著微創技術的日益完善，腹腔鏡手術作為一種微創療法應用于子宮肌瘤患者,不僅能夠保留子宮的生理功能和患者的生育功能，同時保護盆底解剖結構完整性，利于疾病和身心健康的恢復，已逐漸成為子宮肌瘤首選術式[7]。目前，將腹腔鏡下切除術運用于特殊部位子宮肌瘤尚缺乏循證醫學的研究依據，有學者認為特殊部位子宮肌瘤仍以經開腹手術為首選治療方法[8]，也有研究認為腹腔鏡彌補了開腹術大切口的不足，可進行鈍性剝離且有效地止血，減少了術中出血量[9]。本研究發現腹腔鏡下子宮肌瘤切除術患者所用手術時間明顯長于對照組(P<0.01)，但觀察組患者留置尿管時間、術中出血量、術后排氣和排便時間、術后留置引流管時間及住院時間均明顯少于對照組(P<0.01)，提示特殊部位子宮肌瘤患者采取腹腔鏡手術治療較開腹手術具有損傷小、出血少、術后恢復快等優點。隨訪2年結果表明，兩組患者術后子宮肌瘤殘留和復發及妊娠率比較無明顯差異，提示腹腔鏡手術治療特殊部位子宮肌瘤療效安全可靠。婦科腹腔鏡手術損傷多發生于子宮全切及附件手術[10]，本研究兩組患者均未發生血管及臨近臟器損傷。手術操作過程中引起的創傷會促進機體合成和分泌多種炎性因子，參與炎性反應、免疫反應及各種蛋白合成等，TNF-α與IL-1是機體在創傷后所分泌的炎性因子，可介導組織損傷病理過程，也能夠激活IL-6等炎性介質，炎性因子水平與組織的損傷程度呈正相關[11-12]。本研究檢測了兩組手術前及手術后患者機體TNF-α、IL-1和IL-6水平變化，結果顯示術后3 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-1及IL-6水平均明顯升高，觀察組術后3 d患者血清中TNF-α、IL-1及IL-6水平明顯低于對照組(P<0.01)，與蔣麗等[13]的研究結果一致。本研究結果顯示，在康復過程中，進行腹腔鏡切除手術患者血清中疼痛因子SP水平明顯低于對照組(P<0.05)，提示了對特殊部位子宮肌瘤患者應用腹腔鏡切除術，手術過程中創傷小，機體產生的應激反應小。在應激反應過程中機體自身免疫功能常常會被激活，刺激機體進入自我修復階段[14]。手術后，卵巢功能逐漸恢復，與直接開腹手術方式相比，應用腹腔鏡切除術的患者體內卵巢分泌因子E2水平明顯增高、LH和FSH水平明顯降低，提示了腹腔鏡切除術后卵巢功能恢復更快。

綜上所述，特殊部位子宮肌瘤應用腹腔鏡下手術切除安全有效，手術損傷小，引起的應激反應小，同時可加快卵巢分泌功能的恢復，利于術后康復。