低強度超聲波促進順產產后子宮復舊的臨床研究

劉曉芳，牟 燕，鐘曉霞，何 佳

(四川省遂寧市中心醫院婦產科 629000)

近年來，產后宮縮乏力、子宮復舊不良的發生概率呈明顯上升的趨勢。子宮復舊不全如未能及時糾正，且伴有慢性炎癥，可引起月經期的延長和月經量的增多，影響婦女產后工作和生活[1-2]。因此越來越多的臨床學者致力于研究如何促進產后子宮復舊，提高產婦的生存質量。前期有研究報道超聲波能夠促進子宮平滑肌收縮[3-4]，也有臨床研究已初步驗證超聲波促進子宮復舊是安全有效的[5]。本文研究超聲波對順產產后子宮復舊的安全性及有效性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2017年10月11日至2018年4月10日順產產后病例共356例。入選標準：健康足月順產產婦。納入標準：(1)足月順產；(2)產前檢查無嚴重并發癥。排除標準：(1)局部皮膚有破潰、感染、大皰等皮膚病；(2)重度子癇前期；(3)合并膠原結締組織疾病或瘢痕體質；(4)胎盤殘留，宮腔填埋紗條，子宮背式縫合；(5)不能觸及宮底；(6)梅毒，乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體陽性，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等傳染病；(7)病情未得到控制的其他全身系統疾病。剔除標準：(1)因故未能完成療程；(2)因治療中出現不良反應無法完成治療(不統計療效，但統計不良反應)；(3)治療及隨訪期間接受其他可能干擾本試驗安全性和有效性的治療；(4)試驗醫生認為的其他剔除的標準(注明其原因)。356例患者中，不符合入選標準4例(2例重度子癇前期，1例行子宮背帶式縫合，1例陰道及宮腔填有紗條)，未完成全部治療9例，中途失訪3例，最終完成全部治療符合要求的病例數為340例，其中治療組175例，對照組165例。全部病例已于2018年5月26日結束全部隨訪。兩組產婦的年齡、體質量、身高及新生兒體質量在干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究于2017年9月通過醫院倫理委員會,進入研究前與患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療時間及療程 采用超聲醫療國家工程研究中心提供的CKC100超聲治療儀，囑產婦排空膀胱平臥于治療床上，治療組以移動法輸出超聲治療。對照組僅移動治療頭，不輸出超聲。于產后2 h開始第1次治療，整個治療過程為20 min，每天治療1次，連續治療5 d。所有患者均于產后第1、2天靜脈滴注縮宮素20 U。

1.2.2隨訪與質控 1個療程結束后隨訪42 d。產后第10、21、35、42天由專人電話隨訪，產后42～45 d產婦返院復查，評價惡露性質及變化情況等，隨訪人員與研究者、操作者分離。

1.2.3觀察指標 測量產婦的產后宮底下降高度(宮高)，比較兩組宮底下降指數及惡露情況，計算子宮復舊不良率，具體方法如下。(1)宮高：分別于每天上午9:00-10:00測量子宮底高度，每次測量前囑產婦排空膀胱，徒手按摩子宮至子宮收縮最強時，用皮尺測量恥上子宮長度(腹部正中線測量恥骨聯合上緣至宮底的距離)。以第1次測量的宮底高度減去最后1次測量的宮底高度作為宮高。宮底下降指數=(首次測量宮底高度-末次測量宮底高度)/(首次測量宮底高度)×100%。(2)惡露：住院期間告知產婦如何觀察惡露性狀，幫助產婦判斷惡露情況。出院后電話隨訪詢問產婦惡露情況，記錄血性惡露、漿液性惡露的結束時間。(3)復舊不良率：統計惡露結束時間大于42 d的人數，計算百分率。

1.2.4安全性評價 詳細判斷不良事件的發生事件、癥狀、持續時間、嚴重程度、處理措施及消失時間，發現不良反應時，臨床醫師依據病情判斷是否中止試驗。

2 結 果

2.1宮底下降指數和惡露結束情況 治療后治療組宮底下降指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血性惡露結束時間及漿液性惡露結束時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組宮底下降指數和惡露結束情況比較

a：P<0.05，與治療組比較

2.2子宮復舊不良率 治療組產后42 d，惡露尚未結束的產婦例數為4例，對照組為11例，子宮復舊不良率分別為2.28%、6.67%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3安全性 整個試驗過程中所有產婦均未出現治療部位皮膚紅腫、水皰等不良反應，也未出現神經麻痹、皮膚潰瘍、頭暈、乏力、休克等嚴重不良事件。整個試驗過程中超聲波子宮復舊儀工作正常，全部受試者對治療過程耐受良好，多數感覺溫熱舒適，依從性好。截止至隨訪結束，全部試驗對象未發生相關不良事件。

3 討 論

隨著社會節奏的加快，產后子宮復舊不良發病率逐漸增加[1]。子宮復舊是指胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至非孕狀態的過程，主要表現為宮體肌纖維縮復和子宮內膜再生，一般需要6周左右。產褥期因某些因素導致子宮復舊延遲稱子宮復舊不全。子宮復舊主要靠子宮肌肉的自律性收縮，受胎盤組織局部及子宮自身分泌的許多激素的調節，其中前列腺素E2(PGE2)、縮宮素等均為重要的調節激素。故傳統治療子宮復舊不良的方法主要包括注射縮宮素、口服中藥、微波理療等，傳統療法在一定程度上取得一定的治療效果，但因治療過程中的強烈宮縮痛導致產婦依從性差，難以達到令人滿意的效果。隨著對超聲生物學不斷深入的研究，無論是高強度超聲還是低強度超聲均在臨床中有廣泛的應用[6-8]。

低強度超聲強度小，相當于聲強3 W/cm2以下的常規超聲，故不會對周圍組織造成損傷[9]，但其同樣具有對機械組織的空化效應、機械效應和熱效應。對子宮平滑肌收縮的影響早在1978年就已引起學者的關注，HAAR首次發現超聲(3 MHz，2 W/cm2)可引起處于妊娠期的小鼠子宮收縮[5，10]。這一基礎研究為臨床低強度超聲促進子宮復舊提供新思路，有學者報道低強度超聲波能夠促進子宮平滑肌收縮，并證實其安全有效[11]。本研究比較了順產產后超聲治療組與對照組宮底下降指數、惡露結束時間與子宮復舊不良率。結果顯示宮底下降指數分別為(18.30±5.21)%和(16.22±5.14)%，差異有統計學意義(P<0.05)，經超聲治療的產婦宮底較非治療者明顯下降，這提示低強度超聲在一定程度上可促進子宮收縮。因兩組產婦新生兒體質量均未達巨大兒診斷，子宮肌纖維牽拉狀態基線一致，發生產后大出血風險較低，常規產后42 d惡露應明顯減少或消失，本研究結果顯示兩組產婦血性惡露結束時間及漿液性惡露結束時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組惡露持續時間較對照組短，兩組子宮復舊不良率比較差異有統計學意義(P<0.05)。該結果提示子宮復舊不僅是子宮肌纖維的縮復，同時受激素水平影響促進子宮內膜的修復，治療組子宮復舊不良率較對照組低，可能與產后體內激素水平作用于子宮內膜有關。研究表明低強度聚焦超聲可能降低子宮復舊不良率的發生，但具體機制尚不明。國內有學者采用雌激素誘導模型，報道低強度超聲可引起大鼠離體非孕子宮平滑肌收縮，并推測低強度超聲的機械刺激是引起間隙連接的半通道結構開放的因素，增強了相鄰的子宮肌細胞間的電耦聯，使子宮肌同步協調的收縮，同時可引起子宮平滑肌細胞中Cx43表達水平增高，從而促進子宮肌纖維迅速收縮[11-13]。

本研究的整個過程中全部受試者對治療過程耐受良好，多數感覺溫熱舒適，依從性好，治療要求強烈。本研究5 d治療方案的全部試驗對象均未發生相關不良反應，證實低強度超聲促進子宮復舊是安全的，與既往研究一致[14-16]。既往研究表明采用0.8 MHz，2 W/cm2聲強的超聲進行輻射能夠使產婦產后離體子宮平滑肌條的收縮張力、幅度、頻率及活動力增強，可見采用低強度超聲能夠對產后離體子宮的收縮進行誘導，同時不會損傷到正常組織[17-18]。目前低強度超聲物理治療已廣泛應用于臨床，本研究證實其有一定的促進順產產后子宮復舊的作用，可作為促進子宮收縮的一種選擇。